车海杰：做好血管损伤救治，当好医院“救火队员”

血管损伤是血管外科医师临床的重要工作之一，可以是外伤引起，也可以是医源性血管损伤。

2023年3月11日，山东省医师协会血管外科医师分会2023年会暨第十一届山东（泰山）大血管外科论坛上，来自烟台毓璜顶医院血管外科的车海杰教授分享了自己的心得体会。

Clinic門诊腔内血管

血管损伤

外伤：车祸伤、坠落伤、暴力钝／锐器损伤等。特点：情况复杂，出现血管损伤往往合并其他器官损伤，要有“全局观念”，“血管优先”，“尽力救治”，但必要时需“丢卒保车”。

医源性血管损伤：开放手术中的血管损伤和介入手术中的血管损伤。特点：情况相对简单，要有勇于担当、有“必须救治”的信念。

外伤

动脉损伤：1、动脉结构性破坏（离断、破裂、假性动脉瘤)。症状：活动性／搏动性出血、疼痛、搏动性肿块、低血压、远端无脉、肢体缺血。2、动脉内膜损伤：夹层，即刻或者延迟性动脉闭塞、远端缺血。

静脉损伤：静脉损伤多以静脉血栓为主要表现。大静脉开放性损伤：出血、血肿。

颈部动脉损伤：颈外动脉可以做结扎止血。颈总、颈内动脉需重建。首选自体静脉（大隐静脉、颈内静脉），次选人工血管。Tips：应用颈动脉转流管，减少脑缺血时间，保证脑灌注；灵活运用腔内技术重建，缩短手术时间（覆膜支架VIABAHN等）；注意保护神经（舌下神经、迷走神经）。

锁骨下／腋动脉损伤：腔内修复为主，腔内无法修复需要开放的时候，可以近端腔内球囊阻断+远端止血带压迫减少出血，为开放探查提供保障。

腹部动脉损伤：有条件先行置入腹主动脉球囊；术前有增强CT最佳，还可以根据损伤部位，出血／血肿位置，预判损伤动脉，提前讨计方案控制出血动脉近远端；动脉损伤多需要重建，同时要注意是否合并静脉损伤。

腹部静脉损伤

腹部静脉损伤：腹部大静脉的损伤少见，但如果不及时控制和治疗后果严重。小的静脉损伤可以通过止血材料和/或周围组织的压迫进行止血，要绝对避免盲目分离钳夹造成静脉更近一步的损伤。

下腔静脉：肾上下腔静脉，尤其是肝后段下腔静脉的损伤处理难度最大，死亡率高。需要切除镰状韧带和左、右三角韧带进行暴露。可以试行球囊阻断的方法辅助止血，但是在严重的低血容量的患者，下腔静脉的阻断会突然大大降低前负荷，可能引起严重后果。

肠系膜静脉和门静脉：门静脉损伤往往出血汹涌，可以按照图示方法先阻断，然后仔细解剖寻找出血部位。可以通过阻断腹主动脉或者肠系膜上／下动脉的方法减少系膜静脉的出血，寻找出血部位。门静脉和肠系膜静脉主干损伤需要修复。可以选用自体静脉／人工血管补片／自体腹膜。极端情况下可先结扎/缝扎止血，然后再考虑重建（门体分流）。

髂静脉：可以通过阻断髂总动脉辅助肢体气压止血带的方法减少髂静脉的血流，便于显露止血及修复。为了显露右侧髂总静脉，可先离断右侧髂总动脉。必要时可以结扎髂静脉止血，挽救生命。

注意：腔内修复腹部血管损伤的同时，要警惕内脏器官尤其是肠管的损伤。

肢体动脉损伤：以重建为主，如无法原位修复，开放性损伤首选自体移植物重建。闭合性损伤可以通过腔内技术重建。要注意出血与血栓同时存在。

医源性血管损伤

临床上，如果遇到医源性血管损伤，对于血管外科医师，要勇于担当、熟悉解剖、充分暴露、两端控制、沉着应战、懂得取舍。

必要情况下可以结扎的血管

1、动脉：原则上以重建为主。颈部：颈外动脉；胸部：锁骨下动脉根部；腹部：腹腔干动脉根部、脾动脉、肠系膜下动脉、腰动脉、一侧髂内动脉，膝下三分支的一支或者两支。

2、静脉：颈部：—侧颈外、颈内静脉；胸部：一侧锁骨下静脉／腋静脉。腹部：除外门静脉、肠系膜上静脉、腔静脉肾上段外，其余的静脉在必要都可结扎以挽救生命。下肢：一侧髂总、髂内、髂外静脉，股总及以下静脉。

医源性血管损伤：开放性损伤

对于术中医源性腹部大血管损伤要做到冷静、稳妥地处理。一旦发生大血管的损伤，首先须迅速控制出血，切忌慌乱、在血泊中盲目钳夹大块组织或缝扎。出血量较少时可用手指或纱布按压止血，当出血凶猛时可用纱布团或拳头直接压迫，以达到止血目的。在止血的同时应当及时补充血容量和调整麻醉。处理：冷静判断可能的出血部位，果断扩大手术切口，充分暴露，有条件的情况下，无论是动脉还是静脉尽量控制流入道和流出道，在无血或少血的状态下修补血管。如果无法阻断近远端,备好血管阻断钳（各种角度的），—点点放松压迫，用血管阻断钳直接阻断出血位置，先止血，再修复。对于深部静脉，可以采用由周围到中心“蚕食”的方法连续缝合周围组织止血。

胸部主要发生在胸部外科手术中，大部分是由于肿瘤浸润大血管或粘连，导致游离时损伤撕裂，因短时间可能发生大量出血，病死率极高。大出血一般发生在切除肿瘤前损伤如胸主动脉、肺动脉、上腔静脉、奇静脉等胸部大血管，特别是胸主动脉破裂时出血量大、压力高，必须对出血段的胸主动脉上、下段稍作游离后钳夹止血，切忌盲目钳夹出血口致使破口扩大而进一步恶化，必要时可应用急诊体外循环。

因为肠系膜上动脉供应全部小肠、升结肠及部分横结肠的血运，一旦损伤必须重建,否则会发生全小肠坏死。结肠中动脉损伤多数因为术中误结扎造成，一经发现应立即找寻两断端，首选行自体静脉移植进行重建，如术中发现结肠血运不良，可将其切除。结肠中动脉不同部位损伤，可能出现不同结果，损伤总干或左右双支，横结肠可能因血运不良而出现缺血、坏死；仅损伤左支或右支，所供应的肠壁血运可由交通支代偿，不会因缺血而致坏死。

门静脉及肠系膜上静脉的损伤需要重建，尤其是伴有不可修复的肝固有动脉损伤时，门静脉和肠系膜上静脉必须重建，否则病人会因肝脏缺血导致肝功能衰竭而死亡。尽量采用自体静脉补片或在局部切除病损后无张力端端吻合修补。当周围结构大范围毁损，估计门静脉或肠系膜上静脉侧支已基本破坏，不得不结扎门静脉或肠系膜上静脉时，应行门体分流术。脾静脉和肠系膜下静脉损伤以控制出血为目的，必要时直接结扎。

髂动脉损伤须立即重建。髂静脉损伤可迅速先压迫止血，用无损伤血管钳无张力钳夹破口后，采用血管缝线修补，切忌有张力状态下修补，否则小破裂口缝合后可变成大破裂口，甚至形成两个破裂口，止血更加困难。

骶前静脉丛大出血是直肠癌根治术最严重的并发症，一旦发生非常凶险。Van der Vurst等报道其在直肠癌根治术中发生率为3%。钳夹、电凝、缝扎不仅不能止血反而加重出血。可以用纱布压迫、填塞止血等方法。如出血部位周围有组织，可以用“三明治”（泰绫包卷明胶海绵）填塞止血部位，用周围组织将其缝合压迫并固定。如仍无法止血时可结扎出血侧髂内动脉，必要时可结扎双侧髂内动脉（慎重）。

医源性血管损伤：介入操作损伤

介入操作中，也会发生血管损伤。心脏／血管破裂：例：临时滤器放置时，导丝失控，输送系统刺破心包；动脉夹层：例：导丝切割；锁骨下动脉闭塞逆行开通过程中；动脉栓塞：介入操作器材断裂／脱载，栓塞动脉；异物残留：同上；穿刺动脉假性动脉瘤／动静脉瘘；静脉血栓等。

小结

总之，作为血管外科医师要练好技术，要有强大的内心，做好所有兄弟科室的压舱石，为医疗安全提供保障。

本文内容为《门诊》杂志原创内容