中国医师协会超声内镜专家委员会.
中华消化内镜杂志, 2021, 38(5) : 337-360.
内镜超声引导下细针穿刺抽吸/活检术（endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration/biopsy，EUS-FNA/B）自应用于临床以来，已成为消化道及邻近器官病变诊治的重要手段。
EUS-FNA/B不仅可以获取细胞或组织以确定病变的病理性质，还可以鉴别淋巴结和其他器官的转移病灶，对病变进行准确分期，从而影响治疗方案的选择。
近年来，在EUS-FNA/B取材基础上开展的基因检测、分子鉴定与单细胞测序等技术成为肿瘤分子分型和个体化治疗的重要手段和依据。
随着EUS-FNA/B的广泛开展，如何规范化和标准化EUS-FNA/B的临床应用逐渐引起人们的重视。
欧洲生物医学超声学会联盟（European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology，EFSUMB）和欧洲胃肠内镜学会（European Society of Gastrointestinal Endoscopy，ESGE）分别于2016年和2017年发布了EUS引导下取材的相关指南。
中华医学会消化内镜学分会超声内镜学组亦于2017年发布了国内首个EUS-FNA临床应用指南。
上述指南发布以来，EUS-FNA/B的受重视程度进一步提高，技术手段不断优化进步，国内外学者开展了一系列高质量研究。
为提高我国EUS-FNA/B水平，改善不同地区发展不均和水平不一的现状，探索符合我国国情的EUS-FNA/B操作技术和临床应用新模式，我们对近年来相关前沿研究进展进行了总结，在前版指南基础上，结合我国实际情况，制定了新版中国内镜超声引导下细针穿刺抽吸/活检术应用指南。
本指南基于'推荐等级的评估、制定与评价（the grading of recommendations assessment，development and evaluation，GRADE）系统'评估证据质量和推荐强度，证据质量分为A高质量、B中等质量、C低质量和D很低质量共4个等级，推荐强度分为强推荐和弱推荐2个等级。
针对EUS-FNA/B的临床指征、操作技术、标本处理、围手术期管理、学习与培训等方面，以问答的形式共提出了21个临床关注的问题和37条推荐意见，并对推荐意见所基于的证据进行了综述。
指南的草案以邮件的形式发送给专家组各成员审阅并提出修改意见，修订后的初稿经专家组所有成员现场讨论并针对推荐意见逐条投票。最终通过的推荐意见纳入本指南发布。
问题1：
EUS-FNA/B有哪些适应证？
No.
1.1
陈述
对于性质不明的胰腺实性占位性病变，不可切除病变行放化疗前，或潜在可切除病变行新辅助放化疗前，推荐行EUS-FNA/B。
(证据质量：A；推荐强度：强推荐)
No.
1.2
陈述
对于经CT、MRI或EUS等检查不能确定性质的胰腺囊性病变，当EUS-FNA/B可能改变治疗策略时，推荐行EUS-FNA/B。
(证据质量：A；推荐强度：强推荐)
No.
1.3
陈述
EUS-FNA/B可用于长径≥2 cm需要手术切除但具有高手术切除风险，或不能切除的消化道上皮下肿瘤的鉴别诊断。
(证据质量：B；推荐强度：强推荐)
No.
1.4
陈述
对于消化道毗邻组织中性质不明的占位性病变或淋巴结肿大，当EUS-FNA/B可能影响治疗策略时，或对于消化道管壁增厚性病变当反复内镜下活检阴性时，推荐行EUS-FNA/B以获取病理诊断。
(证据质量：B；推荐强度：弱推荐)
EUS-FNA/B在胰腺实性占位性病变诊断中的应用最广泛。
当可疑胰腺癌无法手术切除需要行放疗或化疗时，或潜在可切除病变需行新辅助放化疗时，EUS-FNA/B可以提供病理诊断依据。
根据多篇荟萃分析和系统性回顾研究的报道，EUS-FNA/B对于胰腺癌的诊断敏感度可达到85%～93%，特异度可达96%～100%。
对于性质不明的胰腺实性占位性病变，EUS-FNA/B可以获取细胞或组织学诊断以鉴别病变类型。
多个研究报道了EUS-FNA/B对胰腺神经内分泌肿瘤具有极高的诊断敏感度和准确率，基于EUS-FNA/B标本的Ki-67免疫组织化学染色可以进行神经内分泌肿瘤的诊断和分级。
对于一些其他的胰腺实性病变或弥漫性胰腺肿大，如肿块型胰腺炎、自身免疫性胰腺炎、淋巴瘤以及胰腺转移病灶等，EUS-FNA/B可以进行鉴别诊断。
大量文献报道了EUS-FNA/B在鉴别胰腺癌与神经内分泌肿瘤、自身免疫性胰腺炎及其他胰腺实性病变的有效性和可靠性。
关于EUS-FNA/B与经皮穿刺的对比研究数据有限，一些研究显示两者的诊断效率无统计学差异，EUS-FNA/B对于较小病变（长径<3 cm）的诊断准确性优于经皮穿刺。EUS-FNA/B的总并发症发生率以及肿瘤细胞针道转移的发生率亦低于经皮穿刺。
胰腺囊性病变包括多种类型的肿瘤性和非肿瘤性病变，其中肿瘤性病变约占60%，包括导管内乳头状黏液瘤、黏液性囊腺瘤、浆液性囊腺瘤、实性假乳头状瘤和实性肿瘤的囊性变等，非肿瘤性病变主要为胰腺假性囊肿。
常规的影像学检查如CT或MRI等对于胰腺囊性病变的鉴别有一定局限性，其敏感度不足70%。EUS可以更加清晰地显示囊灶的形态及与胰管的关系，诊断准确率可达90%。虽然美国胃肠病协会2015年发布的指南推荐对于具有至少2项恶性高危因素的胰腺囊性病变行EUS-FNA，但欧洲胰腺囊性肿瘤研究小组2018年指南以及美国胃肠病学院2018年指南对此并未采纳。综合已有证据及各指南意见，我们推荐对于经其他影像学检查如CT、MRI或EUS等仍然难以明确囊肿性质，而EUS-FNA/B可能改变治疗策略时考虑行EUS-FNA/B。EUS-FNA吸取囊液进行拉丝（string sign）试验以及各种生化与细胞学检测可以帮助鉴别各种类型的胰腺囊性病变，提高诊断率。拉丝试验阳性（≥1 cm）对于诊断黏液性肿瘤的特异度达到95%，但其敏感度较差，仅为58%，因此需与其他检测结果相结合。囊液细胞学检测、黏蛋白检测、囊液癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）与拉丝试验联合诊断黏液性肿瘤的总体敏感度达96%，特异度达90%。囊液淀粉酶<250 U/L可以排除胰腺假性囊肿。囊液CEA水平用于鉴别黏液性与非黏液性肿瘤的准确率为60%～86%，高水平的囊液CEA往往提示为黏液性肿瘤。
一项前瞻性多中心研究纳入了341例胰腺囊性病变行EUS-FNA，结果显示囊液CEA>192 ng/mL可以作为鉴别黏液性与非黏液性肿瘤的参考界值，基于囊液CEA检测的诊断准确性高于EUS形态学评估与细胞学检测。
其他一些研究也对CEA鉴别黏液性与非黏液性肿瘤的界值进行了探讨，但结果在30 ng/mL到>800 ng/mL，差异较大。CEA无法用于区分良恶性病变，囊液细胞学检测对于恶性病变的诊断准确性高于形态学或生化检测。由于囊液中能获取的可供诊断的细胞量往往较少，因此虽然细胞学检测诊断恶性病变的特异度尚可（88%～97%），但其敏感度较低（51%～65%）。
近年来一些新的检测项目如囊液DNA定量和甲基化检测、KRAS或GNAS基因突变检测以及基于EUS-FNA的激光共聚焦观察和囊壁活检等的开展，为胰腺囊性病变的诊断提供了新的方法。
消化道上皮下肿瘤是来源于消化道黏膜上皮以下组织肿瘤的总称，包括平滑肌瘤、胃肠道间质瘤、脂肪瘤、神经内分泌肿瘤、施万细胞瘤等多种病理类型，其中大多数为良性。
对于大部分上皮下肿瘤，EUS能提供较可靠的鉴别诊断，并非所有上皮下肿瘤均需要行穿刺。EUS-FNA/B对于上皮下肿瘤的诊断率并不理想，文献报道亦差异较大，为20%～93%，而且常规EUS-FNA很多时候难以获得充足的标本以进行免疫组化分析。对于食管上皮下肿瘤或长径<2 cm的上皮下肿瘤常常不需要手术切除，EUS-FNA/B不影响治疗策略。对于可手术切除的上皮下肿瘤，术前组织学诊断并非必要。
根据EFSUMB的指南，对于无法行外科手术切除的长径≥2 cm的上皮下肿瘤，当初始治疗考虑应用酪氨酸激酶抑制剂时，推荐治疗前行EUS-FNA/B以明确病理诊断。
EUS-FNA/B标本可以通过Ki-67和核分裂象评估上皮下肿瘤的侵袭性分级，同时可以预测药物的敏感性和耐药性。
除了在胰腺病变和消化道上皮下肿瘤中的应用外，EUS-FNA/B对于消化道毗邻脏器如肝脏、肾上腺、脾脏和胆道系统，以及纵隔或腹腔组织占位或不明原因淋巴结肿大均有很好的安全性和重要的诊断价值。对这些组织病变进行穿刺前，通常需要综合评估病变的位置以及穿刺的必要性。
对于采用常规的经皮或经其他腔镜无法取材或取材结果不理想的病变，当病变位置在EUS-FNA/B可到达范围内，以及对转移性病变或肿大淋巴结的穿刺可能影响恶性肿瘤分期从而改变临床治疗策略时，推荐行EUS-FNA/B。
对于消化道管壁增厚性病变，如皮革胃、Menetrier病、黏膜相关淋巴瘤等反复内镜下活检阴性时，可考虑行EUS-FNA/B。
对这些病变的EUS-FNA/B目前仍在探索阶段，其安全性与有效性及与大块黏膜活检技术的比较仍然有待进一步研究。
问题2：
EUS-FNA/B有哪些禁忌证？
No.
2.1
陈述
EUS-FNA/B的禁忌证包括因严重心肺脑疾患不能耐受操作、严重精神疾患不能配合、口咽部及食管急性损伤内镜穿孔风险极大或有严重出血倾向的患者。
(证据质量：D；推荐强度：弱推荐)
No.
2.2
陈述
由于可能引起严重感染，除非高度怀疑恶性可能，否则不建议对纵隔囊性病变常规行EUS-FNA/B。
(证据质量：D；推荐强度：弱推荐)
目前专门针对EUS-FNA/B禁忌证的研究较少，总体而言EUS-FNA/B属于相对安全的检查，因此EUS-FNA/B的禁忌证大部分与常规内镜检查相似，包括因严重心肺脑疾患难以耐受内镜操作者，严重精神疾病不能配合者，口咽部及食管急性损伤内镜穿孔风险极大者，以及有严重出血倾向者。
在行EUS-FNA/B前亦应仔细评估患者的出血风险，一般要求血小板计数不低于50×109/L，凝血酶原时间国际标准化比值（INR）小于1.5方能行EUS-FNA/B。
除此之外，对于穿刺结果不影响治疗决策的患者以及拒绝签署知情同意书的患者，亦应避免行EUS-FNA/B。
对于纵隔囊性病变，由于EUS-FNA/B可能引起严重感染，因此除非高度怀疑恶性可能，否则应尽量避免行EUS-FNA/B。
问题3：
EUS-FNA/B应选择什么样的麻醉方式？
No.
3.1
陈述
EUS-FNA/B通常采用静脉注射丙泊酚的非气管插管麻醉方式。在实际操作中，建议根据患者情况、操作者经验及麻醉条件综合评估后采用密切监护下镇静或其他麻醉方式。
(证据质量：A；推荐强度：强推荐)
迄今仅有1篇针对EUS-FNA/B麻醉方式的研究报道，该研究前瞻性纳入112例行EUS-FNA患者，采用静脉注射丙泊酚的深度麻醉，证实了该麻醉方式在EUS-FNA中安全可行。虽然单独讨论EUS-FNA/B麻醉方式的研究缺乏，然而与常规无痛胃镜检查或EUS相比，EUS-FNA/B除了操作时间可能有所延长以外，不增加其他影响麻醉的因素，因此适用于常规无痛胃镜检查和EUS的局部或全身麻醉均可用于EUS-FNA/B 。
目前大量EUS-FNA/B相关研究均采用静脉注射丙泊酚的非气管插管麻醉方式，其安全性和有效性得到了广泛认可。
此外，多个随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）研究比较了应用咪达唑仑联合哌替啶的镇静麻醉与应用丙泊酚的深度麻醉在EUS中的安全性和有效性，结果均显示二者无统计学差异。
虽然国外研究显示无论是应用咪达唑仑联合哌替啶的镇静麻醉还是应用静脉注射丙泊酚的深度麻醉均可在无麻醉医师的情况下由内镜医师或护士安全实施，但根据国内的实际情况，尤其在实施深度麻醉时，仍然需要麻醉医师在场并对患者进行严密的心电监护。
问题4：
EUS-FNA/B应如何选择不同粗细的穿刺针？
No.
4.1
陈述
不同粗细的穿刺针对实性病变或淋巴结穿刺的诊断准确率无统计学差异。在穿刺针的选择上，应综合考虑病变的解剖学部位和类型、标本倾向的处理模式以及操作者经验。
(证据质量：A；推荐强度：强推荐)
目前临床使用的EUS-FNA/B针主要为19、22和25 G三种型号，此外还有新型20G的FNB穿刺针。
Facciorusso等对27项RCT研究进行荟萃分析显示，在无快速现场评估（rapid on-site evaluation, ROSE）和扇形穿刺的情况下，19、22与25G穿刺针对于胰腺实性占位的诊断准确率、样本量及组织条获取均无统计学差异。
目前在临床应用最广泛的是22G穿刺针，其灵活性和超声下可视性均较好，可以获得足量的细胞学或组织学样本，同时不增加操作并发症风险。
一项包含51篇各种实性病变或淋巴结FNB研究的荟萃分析显示，22G穿刺针可以提高FNB总的诊断准确率和操作成功率并减少并发症发生率。
多个包含各种实性病变或淋巴结穿刺的RCT研究显示，25G穿刺针与22G穿刺针在细胞学诊断准确性方面无统计学差异，甚至优于22 G穿刺针。
有5篇荟萃分析对25G与22G穿刺针的诊断敏感度和特异度进行了比较，但结论不一，其中仅纳入RCT研究的荟萃分析显示25G穿刺针与22 G穿刺针对于胰腺实性病变的诊断准确率和特异度均无统计学差异。与22G和25G穿刺针相比，19G穿刺针在组织获取方面有一定优势，但标本血污染率高，而且19G穿刺针较硬，灵活度较差，对于胰头部及钩突病变需要经十二指肠穿刺时操作困难，技术失败率更高。
对于胰腺钩突部病变，25G穿刺针的诊断准确率最高，而对于胰腺体尾部病变，3种针型之间无统计学差异。
问题5：
EUS-FNA/B应如何选择FNA与FNB穿刺针？
No.
5.1
陈述
对于实性病变或淋巴结的常规EUS引导下穿刺，FNA穿刺针与FNB穿刺针同等推荐。
(证据质量：A；推荐强度：强推荐)
No.
5.2
陈述
当初始目标为获取组织标本时，推荐FNB穿刺针。
(证据质量：A；推荐强度：强推荐)
No.
5.3
陈述
对于囊性病变的常规EUS引导下穿刺，推荐FNA穿刺针。
(证据质量：C；推荐强度：弱推荐)
一般认为FNB穿刺针与FNA穿刺针的区别在于前者具有为了切割并获取组织条而专门设计的侧面斜切孔道或倒钩。虽然常规的较粗的穿刺针如22G或19G穿刺针亦能获取一定的组织条，但仍归于FNA穿刺针。最早的FNB穿刺针为19G Trucut针，但其外径较粗，穿刺损伤大，增加了术后并发症的风险，同时由于针体较硬，操控性能较差，因此近年来已被弃用。
目前的FNB穿刺针有不同厂家的多种类型，有25、22、20及19G等不同粗细的针型可供选择。
多项RCT研究比较了FNA穿刺针与Procore系列的FNB穿刺针在实性病变或淋巴结穿刺中的诊断价值，这些研究大部分使用的是22G或25G针型。
研究显示使用FNA穿刺针与使用FNB穿刺针诊断准确性无统计学差异，也有研究显示使用FNB穿刺针的诊断准确性优于使用FNA穿刺针。
另有研究显示与22 G FNA穿刺针相比，应用22G FNB穿刺针可以显著提高上皮下肿瘤的诊断率。
有2篇Meta分析亦证实无论是对于所有实性病变或淋巴结的穿刺还是仅讨论对胰腺实性病变的穿刺，使用FNA穿刺针与使用FNB穿刺针的诊断准确性均无统计学差异。
对于样本充足度或样本质量的评估不同研究之间的定义标准有所差异，因此穿刺针类型对此的影响难以定论。
多项RCT研究显示FNA穿刺针与FNB穿刺针获取样本的充足度和样本质量相当。
也有RCT研究显示FNB穿刺针在获取充分的组织学诊断样本、获取核心组织条以及获取充分的总诊断样本（联合细胞学与组织学）等方面所需的穿刺针数均少于FNA穿刺针。
另有一些研究分别发现FNB穿刺针在诊断样本率、组织样本充足度、ROSE样本充足度、组织样本质量等方面优于FNA穿刺针。
有1项RCT研究提出FNB穿刺针的组织样本质量不如FNA穿刺针，但该研究是在FNB穿刺1针与FNA穿刺2针之间进行的比较。
2项Meta分析显示FNA穿刺针与FNB穿刺针的病理样本充足度和核心组织条获取率在各种实性病变、淋巴结以及胰腺占位病变的穿刺中均无差异，但是FNB穿刺针获取足够的诊断样本所需的穿刺针数显著少于FNA穿刺针。并发症发生率及技术失败率方面两者之间无差异。
目前使用其他系列FNB穿刺针与FNA穿刺针进行比较的RCT研究较少。一些回顾性研究探讨了Sharkcore穿刺针在胰腺或非胰腺占位、消化道黏膜下肿瘤等病变穿刺中的应用，部分研究结果显示Sharkcore穿刺针在诊断准确率和（或）样本充足度和质量方面优于普通FNA穿刺针，而另一些研究结果则显示两种穿刺针在样本获得率、敏感度和准确率方面无统计学差异，FNB穿刺针所需的穿刺针数较FNA少。一项RCT研究比较了Sharkcore穿刺针与FNA穿刺针在胰腺实性占位病变中的诊断价值，结果显示FNB穿刺针的诊断敏感度和准确率高于FNA穿刺针，而且获取的样本更容易诊断，病理医师平均阅片时间更短。
有4篇回顾性或前瞻性队列研究评估了Acquire穿刺针在实性病变中的应用，但均未与FNA穿刺针进行对比。有1篇倾向匹配评分研究比较了22 G Acquire穿刺针与FNA穿刺针在胰腺实性占位中的诊断效率，两者的诊断准确率无统计学差异，但前者诊断所需穿刺针数更少。
有2项RCT研究比较了Acquire穿刺针与FNA穿刺针在实性病变穿刺中的诊断价值，虽然在总诊断性能上FNB穿刺针与FNA穿刺针无统计学差异，但FNB穿刺针在组织获取上表现更佳，FNB穿刺样本总组织区域、可诊断肿瘤组织区域、间质纤维化区域、组织结构完整比例以及细胞团诊断率等方面均高于FNA穿刺针。然而这两项研究的样本均较少，分别仅有36和46例。关于这些新型FNB穿刺针与常规FNA穿刺针的比较仍然需要更多大样本RCT研究进一步探讨。
不同FNB穿刺针之间的比较目前证据较少，不同报道之间结论不一。一些回顾性或前瞻性非随机对照研究显示，Acquire穿刺针在组织充足度与诊断准确率上可能优于Sharkcore穿刺针和Procore穿刺针。然而一项RCT研究比较Acquire穿刺针与Sharkcore穿刺针，结果显示两者组织样本获得率及诊断准确率无统计学差异。
根据已有的证据，对于实性病变或淋巴结的常规EUS引导下穿刺，相同尺寸的FNA穿刺针与FNB穿刺针的诊断效率基本相当。
对于目标为获取组织标本的病变，如淋巴瘤、神经内分泌肿瘤或自身免疫性胰腺炎肿块的鉴别以及基于精准医学与个体化治疗需要对肿瘤进行基因检测或分子分型时，FNB穿刺针可能提供更多的组织样本和诊断信息。
对于囊性病变的常规EUS引导下穿刺，其目的为吸取囊液进行生化和细胞学检测，目前绝大多数文献报道使用的是19 G或22 G FNA穿刺针。由于FNB穿刺针的侧面斜切结构或倒钩存在切割囊壁增加出血、囊液渗漏及感染等风险，因此一直以来缺乏使用FNB穿刺针进行囊性病变穿刺的文献报道。
最近发表在Gastroenterology的一篇观察性研究首次报道了使用FNB穿刺针进行胰腺囊性病变的穿刺，在首针穿刺吸尽囊液后对剩余囊内及囊壁成分进行取材，该研究共纳入47例患者，穿刺（3.3±1.2）针，总的组织诊断率为87.2%，并发症发生率为8.5%。
目前应用FNB穿刺针进行囊性病变穿刺的证据有限，其安全性及有效性有待进一步验证。
问题6：
EUS-FNA/B应如何决定穿刺的针数？
No.
6.1
陈述
如果无法提供ROSE，通常情况下，推荐对胰腺实性占位性病变行FNA至少穿刺3～4针，行FNB穿刺2～3针，对胰腺囊性病变行FNA穿刺1针，对肝脏或淋巴结行FNA或FNB均穿刺2～3针。
(证据质量：C；推荐强度：弱推荐)
早期的一些研究认为，无ROSE的情况下对胰腺实性占位穿刺需要5～7针。近年来的研究发现，较少的穿刺针数已经足以获得满意的诊断效率，同时避免过多穿刺引起的并发症风险。
一项包含355例样本的回顾性研究显示，对于胰腺实性病变的EUS-FNA/B，即使无ROSE，平均穿刺2.88针即可以达到较好的诊断效率，敏感度为91.8%，准确率为93.3%，特异度为100%。
另一项包含260例样本的回顾性研究则发现，在无ROSE的情况下行EUS-FNA/B至少穿刺3针是影响胰腺实性占位诊断效率的重要因素。
有多个前瞻性研究均显示，对于胰腺实性占位的EUS-FNA/B，FNA时穿刺3～4针或FNB时穿刺2～3针已能达到超过90%的样本获取率和诊断敏感度，而且超过3～4针的额外穿刺针数对最终结果无影响或影响微乎其微。
对于胰腺囊性病变的穿刺，通常推荐行FNA穿刺1针并一次性抽尽所有囊液，避免多次穿刺增加囊液渗漏及感染的风险。
对于肝脏或淋巴结的穿刺，采用比胰腺实性占位更少的穿刺针数即能获得很高的诊断率。
有多个研究表明对淋巴结或肝脏行FNA时穿刺2～3针即可以获得充足的样本和诊断效率。
一项大型多中心回顾性研究显示对淋巴结行FNA或FNB时诊断所需的穿刺针数无差异（平均2.3针）。
多个针对肝脏穿刺的前瞻性研究显示应用FNA或FNB穿刺针穿刺2～3针均能获得满意的样本。
问题7：
EUS-FNA/B应如何选择吸引方式？
No.
7.1
陈述
对实性病变或淋巴结进行穿刺时使用不同的吸引方式在样本获取率上无统计学差异，建议根据穿刺针类型、病变部位、病变类型及血供特点、标本倾向的处理方式以及操作者经验综合决定。
(证据质量：A；推荐强度：强推荐)
目前临床上行EUS-FNA/B时常用的负压吸引方式包括标准负压（10 mL或20 mL负压）、高负压（50 mL负压）、微负压（在病灶内重复抽提穿刺针动作的同时缓慢移出针芯）和湿抽法（穿刺针内充满生理盐水后接10～20 mL负压）等。
在穿刺过程中使用负压抽吸可能增加样本获得率，但同时可能增加穿刺标本血污染，影响细胞学诊断。有RCT研究结果显示采用标准负压EUS-FNA比无负压具有更高的敏感度和准确率，而另一项RCT研究则表明使用负压吸引对获取诊断无影响。这些研究基本使用的是22G的FNA穿刺针，而对于有无负压吸引对应用FNB穿刺针时穿刺结果的影响目前尚无RCT研究报道。
一项RCT研究比较了应用25G穿刺针对胰腺实性占位行EUS-FNA时50mL高负压与标准负压的影响，结果显示50mL负压可能提高组织获得量，但同时增加细胞样本血污染，对恶性病变总的诊断准确率与10mL负压相比无统计学差异。另一项应用22G穿刺针进行胰腺实性占位EUS-FNA的回顾性研究结果亦相同，采用50 mL负压可以提高组织获得量，但与标准负压相比诊断准确性无统计学差异。
一项RCT研究比较了湿抽法与标准负压在多种实性病变和淋巴结EUS-FNA中的作用，发现湿抽法可以提高样本充足度和质量，但两种方式对诊断准确性的影响未作比较。另一项正在进行中的RCT研究已发表部分结果，显示当应用22G FNB穿刺针对胰腺实性占位进行穿刺时，湿抽法与标准负压在组织获取量、组织诊断率、样本血污染程度及诊断准确率等方面均无统计学差异。国内最近发表的一项多中心RCT研究显示，对实性病变进行EUS-FNA时采用湿抽法在组织学诊断率、样本充足度以及样本血污染等方面均优于干抽法，但两种方法使用的负压均为5mL，与既往报道的标准负压有所差异。
2项回顾性研究报道对于胰腺实性占位行EUS-FNA采用微负压比标准负压更好。但是最近发表的2项RCT研究均显示，当应用22G FNA穿刺针进行胰腺实性占位穿刺时，采用微负压或标准负压在细胞或组织样本充足度、诊断率、诊断敏感度、特异度和准确率等方面均无统计学差异。另一项多中心RCT研究应用20G FNB穿刺针进行胰腺实性占位穿刺，同样证实采用微负压或标负压时，诊断的敏感度和准确率无统计学差异。
问题8：
EUS-FNA/B在穿刺过程中是否需要使用针芯？
No.
8.1
陈述
由于样本获得率和诊断率相仿，EUS-FNA/B可以使用或不用针芯。
(证据质量：A；推荐强度：强推荐)
多项RCT研究比较了EUS-FNA/B过程中使用或不使用针芯对穿刺结果的影响，另有2篇Meta分析对此进行了总结和系统性回顾。这些研究纳入对象均为实性占位性病变（主要是胰腺占位）或淋巴结，其中大部分病例使用22 G FNA穿刺针进行穿刺，仅1项研究中纳入了23例患者使用25 G FNA穿刺针，另有1项研究纳入114例患者使用25 G FNB穿刺针。这些研究结果均显示在EUS-FNA/B时使用或不使用针芯的样本获得率和诊断率均无统计学差异。
问题9：
EUS-FNA/B过程中有哪些方法可以提高样本获取率？
No.
9.1
陈述
建议在实性病变或淋巴结穿刺时采用扇形穿刺手法以提高样本获得率。
(证据质量：A；推荐强度：强推荐)
No.
9.2
陈述
EUS-FNA/B中可以利用声学造影和(或)弹性成像指导实性病变的穿刺。
(证据质量：C；推荐强度：弱推荐)
由于肿瘤异质性、肿瘤中央部位坏死以及间质纤维化引起肿瘤细胞灶性分布等原因，常常使得在同一部位穿刺不易获得足够的样本，在穿刺过程中每次进针时稍微调整穿刺角度，使穿刺路径在病变内形成扇形，可以扩大穿刺范围，实现多层面立体穿刺以获取不同区域的组织样本，有助于提高穿刺阳性率。
一项RCT研究纳入了54例胰腺实性占位病例，应用22G FNA穿刺针分别采用标准手法和扇形手法进行穿刺，结果显示采用扇形手法显著减少了建立诊断所需的穿刺针数，而且第1针的诊断率显著高于标准手法。
最近的一项RCT研究则描述了一种新型的'转矩技术（torque technique）'，其实质是扇形穿刺手法的一种，即在穿刺过程中通过旋转镜身而非调整上下或左右旋钮来实现穿刺路径在病变内不同区域的变化。该研究共纳入124例胰腺实性占位病例，应用22G或25G FNB穿刺针进行穿刺，结果显示采用这种技术的组织条获取率和满意程度显著优于传统手法，其诊断特异度和阳性预测值与传统手法相同（均为100%），而敏感度、阴性预测值和准确率均优于传统手法。
一项前瞻性多中心非随机对照研究描述了'叩门法（door-knocking method）'（在目标病变内快速进出穿刺针）在胰腺实性占位性病变行EUS-FNA中的应用，结果显示与传统手法相比，'叩门法'虽然能提高组织样本的获取量，但对于诊断率和诊断的准确率无显著提高。
Ueda等首次报道了2例应用声学造影指导胰腺实性占位的EUS-FNA，与常规EUS-FNA相比，声学造影指导下的EUS-FNA有利于识别病变内的坏死区域并在穿刺时避开此区域，同时可以辨别当病变较小时与周围胰腺实质分界不清的情况。
一项纳入292例胰腺实性占位病变的研究显示，对于声学造影显示存在无血管区的病灶进行EUS-FNA敏感度显著降低。
一项国内的回顾性研究纳入了163例胰腺实性占位病例，分别行常规EUS-FNA或声学造影EUS-FNA，结果显示应用声学造影辅助EUS-FNA可以提高穿刺的样本获得率和总的诊断率。
迄今仅有2篇RCT研究对比了常规EUS-FNA与声学造影EUS-FNA在胰腺实性占位诊断中的应用，虽然两者的敏感度、特异度以及样本获得率无统计学差异，但后者可以显著提高1针穿刺获得充足样本的比例并降低总的穿刺针数。
弹性成像对EUS-FNA亦有一定的指导作用。一项回顾性研究显示当设定一定的弹性应变率界值来指导胰腺实性占位的EUS-FNA时，诊断的准确率、敏感度和特异度分别可以达到94.4%、93.4%和100%，联合弹性成像和EUS-FNA与传统EUS-FNA相比可能更有效和安全。
目前尚无弹性成像EUS-FNA与传统EUS-FNA相比较的RCT研究报道。
问题10：
EUS-FNA/B过程中采用ROSE是否能减少穿刺针数和提高总样本获取率？
No.
10.1
陈述
EUS-FNA/B过程中采用ROSE是否能减少穿刺针数和提高总样本获取率目前证据不一，因此在EUS穿刺时平等推荐采用或不采用ROSE。对于缺乏经验的操作者或总体样本充足度<90%的内镜中心，建议有条件可采用ROSE。
(证据质量：B；推荐强度：弱推荐)
ROSE的临床应用一直以来都存在争议，至今仍然难以形成定论。理论上来说有ROSE的帮助，操作过程中可及时发现细胞取材量不足或缺乏代表性，这样术者可以重复进行穿刺以提高阳性率。有研究显示ROSE提供的诊断与最终的细胞学诊断符合率极高，因此ROSE可以减少穿刺次数，提高诊断敏感度和准确率。但是在临床上存在病理医师不足和增加额外费用的问题，国内大部分内镜中心日常诊疗操作中难以提供ROSE。此外，即便ROSE可能减少穿刺针数，但额外的标本处理和阅片时间使得总操作时间并未缩短甚至延长，并发症发生率也未降低。
一些前瞻性或回顾性观察性研究对于ROSE在胰腺实性占位或淋巴结EUS-FNA中的作用进行了探讨，但结论并不一致。有4篇Meta分析对这些研究的结果进行了综合和系统性回顾，结论也存在矛盾之处。
其中2篇研究显示采用ROSE可以将EUS-FNA的样本充足度提升3.5%，并可以提高EUS-FNA总的诊断准确率。Kong等的研究则显示虽然采用ROSE似乎可以使EUS-FNA总诊断敏感度提高约8%，但这种差异并无统计学意义。
国内一项研究结果则显示EUS-FNA过程中采用ROSE并未显著提高诊断阳性率和诊断充足度，有ROSE与无ROSE相比，穿刺针数无统计学差异，两种方式总的敏感度和特异度亦基本相当。
迄今有3篇RCT研究报道了有或无ROSE对胰腺实性占位或淋巴结EUS-FNA结果的影响，其中较早的2篇显示在有ROSE的情况下EUS-FNA的穿刺针数显著低于无ROSE的情况，而诊断准确率与样本充足度和质量无统计学差异。但这2篇研究对于无ROSE时的穿刺针数均采用固定的7针，使其结论存在一定的局限，因为近年来越来越多的研究表明即使在无ROSE的情况下较少的穿刺针数亦足以获得满意的诊断效率。
在最近的1篇RCT研究中无ROSE组的穿刺针数均采用5针，结果显示有或无ROSE的诊断率和诊断准确率仍然无统计学差异，而且两组在操作时间、并发症发生率和平均费用等方面亦无统计学差异。
鉴于当前证据仍不足以完全支持或否定ROSE的应用，因此在EUS穿刺过程中可以根据实际情况选择采用或不采用ROSE。
由于EUS-FNA的诊断效率与操作者的技术和经验密切相关，因此对于那些技术和经验尚不足的操作者，ROSE也许可以提供很好的帮助。
对于整体样本充足度<90%的内镜中心，采用ROSE有利于提高样本充足度（10%～30%）、减少穿刺针数、缩短诊断时间并减少如腹痛等并发症的发生。
有研究报道了在无法提供ROSE的情况下，可以采用大体标本现场评估（macroscopic on-site evaluation，MOSE）以替代ROSE，以获得≥4 mm的可见核心组织条作为样本充足的指标可以提高诊断率，但这一标准尚无定论，在另一项研究中则为>10 mm。
最近的一项多中心RCT研究则显示对于实性占位的穿刺是否采用MOSE对诊断率无影响，虽然该研究中采用MOSE组的穿刺针数明显低于不采用MOSE组，但在后者中限定穿刺3～5针亦存在如上所述的局限性。
问题11：
内镜医师经培训后进行现场标本质量评估是否能代替病理医师？
No.
11.1
陈述
在无法提供细胞学或病理学医师的情况下，可以对内镜医师培训后进行现场标本质量评估。
(证据质量：C；推荐强度：弱推荐)
对于没有条件设立ROSE的内镜中心，也可以考虑对内镜医师进行初步的细胞学培训后进行现场标本质量评估。
一项回顾性研究显示对于胰腺实性占位的EUS-FNA当采用内镜医师进行ROSE时，可以在一定程度上提高诊断敏感度、阴性预测值和准确率，但差异并无统计学意义，穿刺针数无差异。
另一项回顾性研究对2名内镜医师进行细胞学培训后开展ROSE并对比培训前后胰腺实性占位EUS-FNA的诊断准确率，发现经过培训后的内镜医师提供ROSE时EUS-FNA诊断准确率从培训前的69.2%显著提升到91.8%。
然而需要注意的是，尽管内镜医师进行ROSE可能更易得、便捷和经济，但仍然难以完全取代病理医师的作用。
一项RCT研究比较了内镜医师与病理医师对EUS-FNA术中样本充足度的判断和恶性或可疑恶性病变与良性病变的辨别，结果显示即使经过培训的有经验的内镜医师仍然不及病理学医师。
问题12：
EUS-FNA/B获取的标本应如何处理？
No.
12.1
陈述
从穿刺针中推出标本可以使用针芯、注入空气或生理盐水冲洗。
(证据质量：A；推荐强度：强推荐)
No.
12.2
陈述
标本的处理根据所采用的检测项目而有所差异。
(证据质量：D；推荐强度：弱推荐)
穿刺结束后，常用3种方法将穿刺针中标本推出至玻片或装有生理盐水的小瓶中，分别是使用针芯、注入空气或使用生理盐水冲洗。
一项RCT研究纳入了81例胰腺实性占位行EUS-FNA的病例，分别使用针芯或注入空气的方式将标本推出穿刺针，结果显示两种方法在样本质量和诊断准确率方面无统计学差异，但使用注入空气推出的细胞涂片与使用针芯推出相比血污染更少。
临床实践中联合使用不同方式是可行的。有研究显示先使用针芯推出然后再注入空气或生理盐水冲洗可能与高诊断阳性率相关。
临床上亦需考虑实际操作中的问题，如使用针芯轻柔地推出样本可以避免抽吸标本的溅洒，可以较精确地控制推到玻片上的样本量，因此可以制备厚度最小、空气干燥和血凝块最少的高质量涂片。
使用生理盐水大力地冲洗针道有利于收集到更多的细胞样本。当拟采用细胞块（cell block）技术、标准组织学处理或制备液基薄层涂片时，直接使用生理盐水冲洗针道内容物至相应的保存液或固定液中是最有效率的。
根据预期采用的检测项目的不同，标本的处理有所差异。直接涂片是把针道内物质直接推送到玻片上，然后均匀、薄薄地推在玻片上，涂片可以晾干或使用95%乙醇固定浸泡30 min后染色。对于液基细胞检测，样本应保存在装有相应的固定液或运送液介质的小瓶内。对于细胞团或组织条块通常应浸入福尔马林中固定，福尔马林体积应为组织块总体积的5～10倍，固定时间室温下3～24 h，最长不超过48 h。涂片或组织学的染色方法可以根据临床需求或病理医师的建议选择Diff-Quick染色、巴氏染色或苏木精-伊红染色等。对于细胞学处理及组织病理学标本的收集，各中心还是应该根据实际情况，选择医院内常用的方法进行。
问题13：
EUS-FNA/B标本的常规检测项目有哪些？
No.
13.1
陈述
EUS-FNA/B标本可以进行传统细胞学涂片、液基薄层细胞学检测、DNA倍体检测、组织学检测以及其他个体化治疗所需检测。
(证据质量：A；推荐强度：强推荐)
No.
13.2
陈述
与传统细胞学涂片相比，EUS-FNA/B标本可以优先选择液基薄层细胞学检测。
(证据质量：A；推荐强度：强推荐)
No.
13.3
陈述
临床实践中建议联合采用传统细胞学涂片、液基薄层细胞学检测、DNA倍体检测以及组织学检测以提高诊断率。
(证据质量：A；推荐强度：强推荐)
EUS-FNA/B的标本可以进行细胞学或组织学检测，根据不同的诊断目的，选用相应的检测项目。
对于胰腺癌、淋巴结或肝转移癌，通常细胞学检测即可诊断。
而对于可疑淋巴瘤、神经内分泌肿瘤或胃肠道间质瘤等则常需要进行组织学检测。
目前临床常用的细胞学检测项目主要为传统细胞学涂片和液基薄层细胞学检测，前者可以提供穿刺现场或当天的快速诊断，但由于标本血污染或涂片较厚可能导致诊断困难，而液基薄层细胞学检测通过高速离心制作均匀的薄层细胞涂片，有利于细胞形态学观察，还可以在此基础上进行DNA倍体检测，但同时亦存在细胞丢失的可能，降低诊断敏感度。
3项前瞻性对比研究显示，液基薄层细胞学检测对于淋巴结和胰腺病变穿刺的诊断敏感度、准确率和阴性预测值均不如传统细胞学涂片，另有一项回顾性研究也有相同的结论。
与此相反，一项倾向匹配评分研究则发现液基薄层细胞学对于胰腺病变穿刺的诊断敏感度和准确率显著高于传统细胞学涂片。但以上这些研究纳入的病例数相对较少（58～130例）。
最近GIE发表的来自国内的一项纳入819例患者的大样本回顾性研究显示，液基薄层细胞学检测对于胰腺病变穿刺的诊断敏感度、准确率和阴性预测值均优于传统细胞学涂片。
与此同时期发表在GIE的一项来自韩国的RCT研究纳入了170例胰腺实性病变行EUS-FNA/B的病例，结果显示液基薄层细胞学的诊断敏感度、准确率和阴性预测值均高于传统细胞学涂片，虽然这些差异无统计学意义，但液基薄层细胞学显著减少了血污染背景，可以提供更好的观察视野。
虽然两者孰优孰劣可能仍然难以定论，但很多研究均证实联合采用传统细胞学涂片和液基薄层细胞学检测或同时结合DNA倍体检测、细胞团或组织学检测等均能提高诊断效率。
此外，近年来精准医学概念的提出扩展了EUS-FNA/B标本的检测项目，除了上述常规检测项目之外，还可以进行单细胞测序及肿瘤相关突变基因等个体化治疗所需检测，可以根据临床诊疗需求选择性开展。
问题14：
对于转移性病变的EUS-FNA/B应采取什么样的穿刺顺序？
No.
14.1
陈述
对于可疑远处转移和(或)淋巴结转移，当穿刺结果可能改变治疗策略时，推荐按可疑远处转移灶—淋巴结—原发灶的顺序依次进行穿刺。
(证据质量：C；推荐强度：弱推荐)
对于转移性病变的EUS-FNA/B需要综合考虑穿刺的必要性和病变所在部位。
由于EUS-FNA/B存在出血、穿孔、感染及肿瘤针道转移等风险，在常规影像学检查或单独EUS能够明确分期的情况下，应尽量避免行EUS-FNA/B。
多项研究显示对非小细胞肺癌纵隔淋巴结进行EUS-FNA/B评估分期的准确性优于CT，穿刺结果可能影响治疗方案的选择。
一项前瞻性多中心非随机对照研究显示，术前EUS引导下纵隔淋巴结或转移灶穿刺使非小细胞肺癌患者不必要的开胸手术减少了16%。
对食管癌患者纵隔淋巴结进行EUS-FNA评估N分期的敏感度和准确率优于单独EUS，而且显著影响治疗方案的选择。与CT分期相比，纵隔淋巴结EUS-FNA在多数病例中的结果使分期更晚，增加了非手术治疗的比例。
一项前瞻性对比研究显示，对于食管癌术前新辅助化疗后的重新分期，EUS-FNA的准确性不如PET-CT。由于绝大多数直肠周围淋巴结均为恶性，因此对于直肠癌的分期不推荐行EUS-FNA/B。
对于肝脏转移性病变，EUS-FNA的诊断率为80%～98%，且穿刺结果对临床治疗策略存在实质影响。然而肝脏EUS-FNA受病变位置影响较大，常局限于左肝、右肝近端部分及肝门部，其用于恶性肿瘤分期的评估只能作为常规影像学技术的补充，而不能完全替代后者。
有多篇研究报道了对于多个病灶的穿刺在首靶(first target)穿刺后存在针道肿瘤细胞污染的情况，对于消化道腔内肿瘤还存在消化液中肿瘤细胞污染针道和内镜通道的情况。
一项纳入140例患者的前瞻性研究显示，消化道腔内肿瘤患者的消化液中肿瘤细胞的检出率达48%，胰腺癌患者行EUS-FNA后消化液中肿瘤细胞的检出率达10%。
因此，在对远处转移和（或）淋巴结转移的病例行EUS-FNA/B时，可疑原发灶的穿刺应放在最后进行，以避免肿瘤细胞污染引起后续穿刺的假阳性，通常情况下推荐按可疑远处转移灶—淋巴结—原发灶的顺序依次进行穿刺。
问题15：
对于胰腺或胆总管实性占位伴梗阻性黄疸的病例，应该先EUS-FNA/B还是先ERCP解除梗阻？
No.
15.1
陈述
对于胰腺实性占位引起梗阻性黄疸而不能直接外科手术的病例，建议常规EUS-FNA/B明确诊断后再行ERCP，除非患者伴发急性化脓梗阻性胆管炎或其他原因亟需ERCP解除梗阻。
(证据质量：C；推荐强度：弱推荐)
No.
15.2
陈述
对于胆总管占位引起梗阻性黄疸而不能直接外科手术的病例，建议常规首选ERCP并行细胞刷检或活检。EUS-FNA/B可以作为ERCP刷检或活检结果为阴性时的补充诊断措施。
(证据质量：B；推荐强度：弱推荐)
No.
15.3
陈述
EUS-FNA/B与ERCP可在1次内镜诊疗过程中安全完成。
(证据质量：B；推荐强度：弱推荐)
尽管有文献报道了胰腺实性占位引起梗阻性黄疸的病例在行EUS-FNA/B前置入胆管引流支架对穿刺的诊断准确性和并发症发生率无影响，然而EUS-FNA/B前置入胆管支架仍然存在一些问题，如支架自身及其引起的局部炎症所导致的声学混杂信号和伪影可能影响EUS对病变分期的判断；
对于可切除的病变，EUS-FNA/B明确病理后可以直接手术切除从而避免不必要的支架置入；
对于性质未明的病变，行EUS-FNA/B后病理的良恶性可能影响支架类型的选择，若穿刺前置入金属支架可能出现金属支架后续无法取出或置入塑料支架后需要再次ERCP更换为金属支架的情况，增加了患者费用和并发症风险。
因此，除非患者出现急性化脓梗阻性胆管炎或其他原因需要行紧急ERCP解除梗阻，否则应常规先行EUS-FNA/B明确诊断后再行ERCP。
有多个观察性研究报道了EUS-FNA/B应用于诊断胆总管肿瘤或不明原因胆管狭窄，不同研究报道的诊断敏感度差异较大（43%～100%），而且对于胆管恶性肿瘤的阴性预测值较差（29%～72%）。
一项Meta分析显示EUS-FNA/B对于不明原因胆管狭窄中归因于胆管癌的总体诊断敏感度约为66%。
3项前瞻性对照研究对比了ERCP刷检或活检与EUS-FNA/B在不明原因胆管狭窄中的诊断效率，结果显示EUS-FNA/B对于胆管肿瘤的诊断敏感度和准确率与ERCP刷检或活检相当或低于ERCP刷检或活检。
鉴于ERCP可以进行胆道镜下直视活检且同时可行支架置入等操作，而EUS-FNA/B准确性亦受病灶大小的影响，因此对于可疑胆管占位的患者，建议常规首选ERCP并行细胞刷检或活检，EUS-FNA/B可以作为ERCP刷检或活检结果为阴性时的补充诊断措施。
联合使用ERCP刷检或活检与EUS-FNA/B可以提高诊断效率。多个研究证实EUS-FNA/B与ERCP刷检或活检及支架置入可以在1次内镜诊疗中同时安全有效地完成，而且更经济。
问题16：
当穿刺结果不能明确诊断时如何决定是否进行第2次或多次穿刺？
No.
16.1
陈述
对于可疑恶性占位性病变，通常在第1次穿刺结果不能明确诊断时建议考虑第2次穿刺，在第2次穿刺结果仍不能明确时，建议经多学科团队讨论决定后续方案或转至上级医院进一步诊治。
(证据质量：C；推荐强度：弱推荐)
有研究评估了当EUS穿刺的细胞学结果不能明确性质时可能提示恶性的危险因素，其中找到可疑癌细胞的病例中80%～96%最终诊断为恶性，而找到异型细胞的病例最终诊断为恶性的风险显著降低。
一项Meta分析纳入了12篇关于EUS穿刺结果为异型细胞并有完整临床数据的研究，结果显示异型细胞的出现率为1%～14%，而与发现异型细胞相关的恶性风险为25%～100%。然而这些研究中细胞学诊断存在显著的异质性，受病理医师经验及主观倾向性影响较大。在常规细胞学和组织学检测项目之外加做一些其他的辅助检测项目可以提高诊断率。
一项Meta分析显示，在不能明确诊断的EUS-FNA/B标本中加做K-ras基因突变检测可以明确其中超过50%病例的诊断。
一些研究评估了当胰腺实性占位的穿刺结果为异型细胞时高度怀疑为肿瘤性病变的临床指标，如存在肿块、体重减轻、梗阻性黄疸、CA19-9升高等，综合分析这些指标可以指导后续的诊疗措施，如加做辅助检测项目、选择随访、再次EUS穿刺、考虑其他诊断技术或直接开始特异性的治疗等。
EFSUMB推荐对于临床高度怀疑胰腺癌但初次EUS-FNA/B结果不能明确的病例，当弹性成像显示存在偏硬的局限性病灶或声学造影显示乏血供病灶时提示需要进行重复穿刺或考虑外科手术。
据多篇文献报道，在初次穿刺结果不能明确诊断的胰腺占位性病变中，对于仍然怀疑胰腺癌的病例进行重复穿刺，大部分病例可以确立恶性诊断，占73%～84%。
最近的一项Meta分析和系统性回顾亦证实了在胰腺占位初次穿刺结果无法确定性质的病例中进行重复穿刺具有重要的诊断价值，当重复穿刺的结果为阳性时，确诊率达99%，而当重复穿刺的结果为阴性时，最终诊断为恶性病变的比例为39%。
根据美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南，对于怀疑胰腺癌的胰腺占位性病变，当首次EUS-FNA/B结果不能明确诊断时，应再重复进行至少1次EUS-FNA/B，如果第2次穿刺结果仍不能明确诊断，应转至上级医院诊治或经多学科团队讨论决定后续方案。
问题17：
EUS-FNA/B安全性如何？
No.
17.1
陈述
EUS-FNA/B是一种相对安全的检查，总体并发症发生率较低，不足1%。
(证据质量：A；推荐强度：强推荐)
国内长海医院开展的一项系统性回顾分析纳入了51篇研究共10 941例行EUS-FNA的患者，结果显示EUS-FNA的总并发症发生率为0.98%，EUS-FNA操作相关的死亡率为0.02%。
另一项针对EUS引导下纵隔病变穿刺（含经食管和经支气管）的系统性回顾纳入了190篇研究共16 181例患者，总并发症发生率为0.36%，其中严重并发症发生率为0.14%，无操作相关死亡发生。
最近发表的另一篇Meta分析纳入了51篇研究共5 330例行EUS-FNB的患者，结果显示EUS-FNB总并发症发生率为0.59%。由此可见，EUS-FNA/B是一种相对安全的检查，其并发症发生率较低。
EUS-FNA/B常见的并发症包括出血、感染、消化道穿孔和急性胰腺炎等，根据不同的研究报道，各自的发生率分别为0.13%～1.3%、0.4%～1.0%、0.03%～0.15%、0.19%～2.35%。
其他一些较罕见的并发症包括：胆囊或胆管穿刺造成的胆瘘，纵隔淋巴结穿刺引起的气胸，胰腺穿刺引起的气腹和胰瘘，针道种植转移等。
问题18：
EUS-FNA/B是否增加肿瘤经针道转移的风险？
No.
18.1
陈述
EUS-FNA/B引起肿瘤细胞经针道转移是低概率事件，其不增加术后复发的风险，也不影响肿瘤相关的生存期。
(证据质量：C；推荐强度：弱推荐)
EUS-FNA/B引起肿瘤经针道转移一直是人们关注的问题，目前的研究报道也仍然存在争议。
大多数研究均表明EUS-FNA/B并不增加针道转移风险，其引起针道转移的发生率极低，且低于经皮穿刺。
对于可切除的胰腺癌，术前行EUS-FNA的患者胃肠道或腹膜的总复发率与术前未行EUS-FNA的患者无统计学差异。术前EUS-FNA并不增加患者死亡风险，不影响肿瘤相关的生存期。
对于胆管癌，术前EUS-FNA也不影响术后复发率和生存期。因此对于怀疑胆胰病变的患者，术前EUS-FNA是安全的。
然而近年来仍然不断有EUS-FNA/B引起针道转移的个案报道，据统计，截至2020年1月文献报道的个案共有33例。
最近日本的一篇回顾性研究纳入14家中心共176例可切除远端胰腺癌术前行EUS-FNA的患者，其中针道转移的发生率高达3.4%。
因此，EUS-FNA/B引起的针道转移仍然是一个不可忽视的问题，在临床实践中需引起重视。
对于可切除病变，为了避免出现针道转移可尽量使穿刺路径在切除范围内，如胰头癌行EUS-FNA/B应尽可能在十二指肠进行，因为在行胰头癌切除手术时，可能的种植部位也在切除范围内。
而对于胰腺体尾部病变，应经过充分的外科评估或多学科讨论，尽量避免不必要的EUS-FNA/B。
问题19：
在EUS-FNA/B围手术期是否需要停用抗血小板或抗凝药物？
No.
19.1
陈述
对于服用抗血小板或抗凝药物的患者，在EUS-FNA/B前是否停药需要综合权衡出血和发生血栓事件的风险。
(证据质量：D；推荐强度：弱推荐)
No.
19.2
陈述
对于口服噻吩并吡啶类抗血小板药物的患者，推荐在EUS-FNA/B前停药5～7 d。
(证据质量：D；推荐强度：弱推荐)
No.
19.3
陈述
对于口服阿司匹林的患者，由于在国内临床实践中观察到可能增加出血风险，推荐术前停药7～10 d。
(证据质量：D；推荐强度：弱推荐)
No.
19.4
陈述
对于服用抗凝药物的患者，推荐在EUS-FNA/B前停用相关药物，对于有高血栓形成风险的患者建议采用桥接治疗。
(证据质量：D；推荐强度：弱推荐)
目前临床常用的抗血小板药物包括非甾体抗炎药如阿司匹林和噻吩并吡啶类药物如氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛等，抗凝药包括维生素K拮抗剂华法林及新型口服抗凝药如达比加群等。
一项前瞻性对照研究显示在EUS-FNA/B围手术期服用阿司匹林或其他非甾体类抗血小板药物不增加术后出血事件的发生风险。
另一项前瞻性对照研究也发现口服抗血小板或抗凝药物不影响胰腺头颈部实性病变患者EUS-FNB的出血风险，但该研究纳入的病例较少，服用抗血小板或抗凝药物的患者仅32例。
2018年发表在Gut的一项来自日本国家数据库的大样本倾向匹配评分研究发现口服华法林的患者内镜术后发生出血的风险高于口服新型抗凝药的患者，而在停用华法林期间采用低分子肝素桥接治疗会增加出血风险并且不能避免血栓事件的发生，这一研究共纳入16 977例患者，包含13类内镜下操作，其中329例EUS-FNA/B。
根据2016年ESGE与美国胃肠内镜学会（American Society for Gaserointestinal Endoscopy，ASGE）的指南，EUS-FNA/B被列为具有出血高危风险的内镜操作，两项指南对高危出血风险内镜操作围手术期抗血小板及抗凝药物的管理意见也大致相同：
对于单独口服阿司匹林的患者推荐可以继续服用；对于单独口服噻吩并吡啶类药物的患者，推荐术前停用5 d或用阿司匹林替代；
对于同时服用两种抗血小板药物的患者，如血栓形成风险低，推荐停用噻吩并吡啶类药物而不停阿司匹林，如具有高血栓形成风险，推荐不停用阿司匹林，是否停用氯吡格雷需要咨询心脑血管医师权衡风险获益比；
对于服用华法林的患者，推荐术前5 d停用，高血栓形成风险的患者需采用低分子肝素桥接治疗；
对于服用新型抗凝药的患者，根据药物代谢停用相应时间，如服用达比加群的患者，推荐术前停用48 h。
截至目前，关于这些药物与EUS-FNA/B相关出血风险的研究仍然较少，已有的一些报道也存在结论不完全一致的情况，而且目前尚无针对国内患者的相关研究。
由于在国内临床实践中观察到服用阿司匹林可能增加出血风险，因此是否停用阿司匹林仍然需要审慎决定。
问题20：
EUS-FNA/B是否需要预防性使用抗生素？
No.
20.1
陈述
由于EUS-FNA/B引起感染的风险较低，因此不推荐EUS-FNA/B常规预防性使用抗生素。
(证据质量：A；推荐强度：强推荐)
有多个前瞻性研究报道了经消化道EUS引导下实性病变穿刺引起感染的发生率很低，对于胰腺实性占位性病变的穿刺，感染事件的发生率为0.4%～1.0%，而且大多比较轻微。
因此对于消化道毗邻脏器的实性占位性病变或淋巴结穿刺，国外相关指南均不推荐常规预防性使用抗生素。对于胰腺囊性病变，EUS-FNA/B后感染事件的总发生率约为0.55%，其中大多数患者（93.7%）均接受了术后预防性抗生素治疗。
既往的一些观察性研究发现胰腺囊性病变行EUS-FNA/B后预防性使用抗生素的患者感染的发生率较低，提示使用抗生素可能对减少感染性并发症的发生有一定积极作用。
而另一项回顾性对比研究则结论相反，预防性使用抗生素对感染性并发症的发生无影响。
近期的一篇倾向匹配评分研究亦发现预防性使用抗生素并不能降低胰腺囊性病变行EUS-FNA后感染的发生率。
最近Gastroenterology发表了一项多中心RCT研究，该研究共纳入了226例胰腺囊性病变拟行EUS-FNA患者，随机分为预防性使用环丙沙星组（112例）和生理盐水对照组（114例），结果仅对照组出现了1例术后感染（急性胰腺炎伴菌血症），两组各出现2例术后发热，两组患者术后感染和发热发生率无统计学差异。这是目前唯一的RCT研究，在此之后的一项荟萃分析研究结果亦表明预防性使用抗生素不能减少胰腺囊性病变穿刺后感染事件的发生风险。
综上，胰腺囊性病变行EUS-FNA/B后感染性并发症属于低概率事件，无需常规预防性使用抗生素。对于纵隔囊性病变，EUS-FNA/B可能引起严重感染，而且一旦发生往往难以通过预防性使用抗生素避免，因此目前不建议对纵隔囊性病变进行常规穿刺。
问题21：
EUS-FNA/B操作者应具备哪些资质？
No.
21.1
陈述
建议在开展EUS-FNA/B前进行系统的标准化教育和培训。
(证据质量：D；推荐强度：弱推荐)
No.
21.2
陈述
在独立开展EUS-FNA/B前，建议至少完成50例有经验的上级医师监督下的EUS-FNA/B操作。
(证据质量：D；推荐强度：弱推荐)
多项研究表明系统化标准化培训对于EUS-FNA/B的学习十分重要。
对于EUS-FNA/B的培训，一般认为应按照不同阶段循序渐进地进行，包括内镜与超声理论知识学习、EUS-FNA/B临床操作观摩、利用模体或动物模型手把手教学练习以及在有经验的上级医师监督下进行临床患者EUS-FNA/B操作等。
根据ASGE的指南，综合性EUS操作资质的授予要求在有经验的上级医师监督下至少完成150例EUS操作，其中需包含至少50例EUS-FNA。关于获取EUS操作资质所需最少病例数的研究较少，近年来的一些研究结论也存在差异。
一项纳入12名学员为期12个月培训的前瞻性研究发现，不同学员在操作技能的掌握上存在差异，且在完成至少225例EUS之前没有学员可以达到获得足够满意的表现。对于胰腺占位性病变的EUS-FNA，其诊断敏感度在最初的30例内表现出显著和持续的增长。
在另一项研究中，使EUS-FNA结果的阴性率或误诊率达到可接受水平（<10%）所需的病例数分别为121例和97例，而且不同部位的穿刺也存在差异，对于纵隔淋巴结的EUS-FNA需要48例，对于胰腺病变的EUS-FNA则需要171例和186例。
对于初学者，在穿刺引导线下进行EUS-FNA/B有助于缩短初学者学习曲线，提高穿刺成功率。
在掌握EUS-FNA基本操作技能之后病例数的积累可以减少诊断所需穿刺针数和降低并发症发生率。
针对胰腺EUS-FNA的多年（7～13年）观察结果显示，操作者经验年数和平均操作量与EUS-FNA穿刺针数存在显著相关性。
由于目前缺乏关于获取EUS-FNA/B操作资质所需最少病例数的文献报道，本指南沿用国外指南意见，建议在独立开展EUS-FNA/B前至少完成50例有经验的上级医师监督下的EUS-FNA/B操作。
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