心肺复苏，肾上腺素是首选药物。然而，肾上腺素应用的时机有讲究。对于可电击复律心律院内心脏骤停患者，指南建议先除颤，2次或3次除颤失败后，可使用肾上腺素。但是，近期发表在《BMJ》的一项研究显示，超过1/4的患者在除颤前给予了肾上腺素治疗，导致存活率减少近20%。
在美国，每年有近30万名患者发生院内心脏骤停，仅约25%的患者能存活出院。除快速心肺复苏外，院内心脏骤停采取什么即时治疗措施取决于心脏骤停的节律。对于心搏停止或无脉冲电活动的不宜电击复律的患者，包括成人心血管生命支持在内的指南建议每3～5分钟使用肾上腺素。相反，对于心室颤动或无脉冲室性心动过速的可电击复律患者，推荐立即除颤（2分钟内），并对2次除颤后持续存在心室颤动或无脉冲室性心动过速的患者保留肾上腺素。英国和欧洲的复苏指南则建议，只有在3次除颤失败后才使用肾上腺素。
肾上腺素用于心脏骤停仍有争议。因为对于大多数心室颤动或无脉冲室性心动过速的可电击复律患者，立即除颤来实现自主循环恢复非常有效，所以不建议将肾上腺素作为心脏骤停的一线治疗。尽管如此，GWTG-R（Get With The Guidelines-Resuscitation）研究发现，院内心脏骤停患者初始电击复律，首次除颤2分钟内无效，51%在第二次除颤前给予了肾上腺素，不同于现有指南。肾上腺素治疗使这些患者的生存率降低30%。对于可电击复律的院内心脏骤停患者，首次除颤前使用肾上腺素的程度以及这种方法与预后的相关性，尚未被研究。
发表在《BMJ》的该项倾向匹配分析，旨在确定因室性心律失常导致的院内心脏骤停在除颤前使用肾上腺素治疗的情况，并探讨其与患者生存的相关性。
基于497家参与美国心脏协会“心肺复苏指南”医院2000～2018年的数据，纳入可电击复律院内心脏骤停进行初始除颤治疗的18岁及以上成年患者。干预措施为首次除颤前给予肾上腺素。
主要结局指标为出院生存率；良好神经系统存活率，定义为幸存出院，使用大脑功能类别评分测量为无、轻度或中度神经功能障碍；急性复苏后生存率（即恢复自主循环＞20分钟）。进行时间依赖性倾向匹配分析，以校正因适应证引起的混杂，并评估除颤前使用肾上腺素与研究结局的独立相关性。
在34820例初始可电击复律患者中，9630（27.6%）例在除颤前使用了肾上腺素，与目前指南背道而驰。
与首先除颤的参与者相比，首先给予肾上腺素的参与者不太可能有心梗或心衰病史，但院内心脏骤停前更有可能患有肾功能衰竭、脓毒症、肺炎和在接受机械通气（全部P＜0.0001）。除颤前肾上腺素治疗与延迟除颤密切相关（中位3分钟vs 0分钟）。
在倾向匹配分析（9011个匹配对）中，除颤前给予肾上腺素与出院生存率（25.2% vs 29.9%；调整后比值比0.81，95% CI0.74～0.88；p＜0.001）、良好神经系统存活率（18.6% vs 21.4%；0.85，0.76～0.92；p＜0.001）以及急性复苏后生存率（64.4%V 69.4%；0.76，0.70～0.83；p＜0.001）更低有关。
在一系列敏感性分析中，上述结果保持一致，包括根据除颤时间进行的匹配。
由此，作者认为，与当前指南建议的优先考虑立即除颤相反，超过四分之一的可电击复律院内心脏骤停患者在除颤前接受肾上腺素治疗，并导致了生存恶化。
既然违背指南又会导致生存恶化，为何超1/4的可电击复律的患者初始除颤前还要使用肾上腺素呢？有2个因素或许可以予以解释。
1、在美国，心搏停止和无脉冲电活动占所有院内心脏骤停的85%以上，推荐的治疗方法是早期给予肾上腺素。最近，GWTG-R采用5分钟内肾上腺素作为不可电击复律院内心脏骤停患者救治的质量指标。或许，在院内心脏骤停患者中不可电击复律者占多数，以及强调对此类患者及时使用肾上腺素，导致了心脏骤停患者管理的溢出效应。
2、当患者心脏骤停时，护士通常是第一急救者。虽然他们通常能熟练掌握心肺复苏和给药方法，但他们不太倾向于能独立除颤。在等待团队成员到达并执行除颤时，可能会先给予患者肾上腺素。
了解这2点因素，对于医院设计相关干预措施，以确保此类患者及时除颤而不是首先使用肾上腺素，至关重要。
（选题审校：姜丹 编辑：常路）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）
参考资料：
BMJ 2021;375:e066534
Epinephrine before defibrillation in patients with shockable in-hospital cardiac arrest: propensity matched analysis
https://www.bmj.com/content/375/bmj-2021-066534
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