高出血风险者PCI后 还在DAPT 3月6月？1个月或足矣

众所周知，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后，需要进行双重抗血小板治疗（DAPT）预防血栓。但是，DAPT时间太短，怕不能提供抗血栓保护；时间太长，又怕增加出血并发症。出血风险高（HBR）的患者，无太过也无不及的用药时间，还在探索中。对此，2021年11月，发表在《Journal of the American College of Cardiology》的一项研究，或可供临床医生们参考一二。

支架技术进步血栓显著减少DAPT 1个月或3个月足矣

▲▲▲

推荐PCI后进行DAPT来预防血栓事件。然而，DAPT也会增加出血并发症的风险，其对预后的影响与血栓性事件相当。因此，PCI后DAPT管理，在不增加出血相关损害的前提下提供最佳抗血栓保护，是关键所在。

接受PCI的患者，三分之一以上表现出出血风险增加相关临床和共病，这可能抵消DAPT预防缺血事件带来的保护作用。与旧一代支架相比，支架设计和技术的不断改进显著降低了血栓并发症的发生率，HBR患者使用简化DAPT方案提有一定理论依据。

既往研究已经证明，在DAPT治疗1个月的HBR患者中，新一代药物洗脱支架比金属裸支架更具获益。然而，缺乏HBR患者不同DAPT持续时间安全性和有效性的比较数据。

XIENCE Short DAPT研究表明，在使用钴-铬依维莫司洗脱支架进行PCI的HBR患者中，在缺血性结局方面，DAPT 1个月或3个月方案非劣效于6个月或12个月方案，并且与大出血较少和支架血栓形成发生率较低相关。

最新研究：出血风险高的PCI患者1个月DAPT有效性不差且更安全

▲▲▲

发表在《Journal of the American College of Cardiology》的该项研究，在接受药物洗脱支架植入术的HBR患者中，比较了DAPT 1个月vs 3个月的缺血和出血结局。

XIENCE Short DAPT项目包括3项前瞻性、多中心、单臂研究，研究对象为使用钴-铬依维莫司洗脱支架进行PCI后接受短期DAPT，随后阿司匹林单药治疗的HBR患者。

在这项探索性分析中，使用倾向评分分层，将接受1个月DAPT的患者（XIENCE 28 USA和28 Global）与接受3个月的患者（XIENCE 90）进行比较。在PCI术后1～12个月评估缺血和出血结局。

共招募3652名患者，1392例接受DAPT 1个月，1972例DAPT治疗3个月。

两组全因死亡率或心梗的主要终点指标相似（7.3% vs 7.5%；差异−0.2%；95%CI：−2.2%～1.7%；P=0.41）。

主要次要终点指标即BARC 2～5型出血，DAPT 1个月组低于3个月组（7.6%vs10.0%；差异−2.5%；95%CI：−4.6%～−0.3%；P=0.012）。

12个月时，主要BARC 3～5型出血没有差异（3.6%vs4.7%；差异−1.1%；95%CI：−2.6%～0.4%；P=0.082），但在90天时，1个月组主要BARC 3～5型出血较低（1.0%vs2.1%；P=0.015）。

由此，作者认为，在接受PCI的HBR患者中，1个月DAPT治疗与3个月治疗相比，缺血结局相似，出血风险降低。

研究的主要结论和局限性

▲▲▲

本研究在使用钴-铬依维莫司洗脱支架行PCI的HBR患者中，评估了1个月时停用DAPT与额外延长2个月的安全性和有效性。

在PCI术后1个月内对治疗依从且无缺血事件的受试者中，与3个月相比，DAPT治疗1个月后阿司匹林单药治疗，缺血结局相似，出血减少。1个月和3个月的界标分析显示，1个月组的缺血事件没有过多，而且与3个月治疗相比，1个月组的BARC 2～5型和BARC 3～5型出血均减少。

在日常接受PCI的患者中，HBR者日益普遍。这在一定程度上反映了技术进步和药理学策略的改进，使PCI适应症可扩展到脆弱的人群中。尽管如此，关于PCI术后HBR患者最佳治疗的证据仍然很少。

PCI术后急性期确实是最容易发生血栓性事件的时期，其风险随着时间的推移逐渐降低。相反，非围手术期出血的风险持续存在，并且与抗血栓治疗的持续时间和强度成正比。因此，生物相容性和低血栓形成支架的广泛使用，以及PCI技术优化改进，使得缩短DAPT的持续时间成为可能，从而在不影响患者安全的情况下防止出血。

本研究首次证明，在HBR患者中，与DAPT 3个月相比，DAPT 1个月出血减少，并且没有增加缺血性伤害。

不过，该项研究也存在一定的局限性。虽然1个月vs 3个月治疗患者的临床结局比较是预先设定，但倾向评分分层分析并非如此。因此，本分析应被视为事后分析，其结果应被视为假设生成。非随机化设计不可避免地存在不可测量的残余混杂因素的风险，这可能导致卒中发生率存在差异。尽管如此，当两个治疗组均停止DAPT时，PCI 3个月后，这种风险增加更为明显，不能排除偶然性。此外，XIENCE 90研究中，与1个月组患者相比，3个月组的患者对抗血小板方案的依从性较差。本研究的结果可能不适用于不符合XIENCE Short DAPT项目纳入和排除标准的患者，如ST段抬高心梗或需要复杂PCI的患者。

（选题审校：闫盈盈  编辑：常路）

（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：

Journal of the American College of Cardiology，Volume 78, Issue 21, 23 November 2021, Pages 2060-2072

Duration of Dual Antiplatelet Therapy for Patients at High Bleeding Risk Undergoing PCI

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109721063191?via%3Dihub