在糖尿病患者中,低碳水饮食是个热门词汇,据说可以降糖和减重,一箭双雕。然而,低碳水饮食降糖效果究竟几何?低碳水饮食中脂肪较多,是否对心血管不利?糖尿病患者用这种饮食模式,是否会低血糖?这些问题都尚未很好回答。
日前,发表在《Diabetes Obes Metab》的一项开放标签随机对照研究提示,低碳水饮食(LCD)6个月,HbA1c降低了7.5±1.8 mmol/mol,体重和身体成分也有很大改变,安全性良好。
对于2型糖尿病(T2D),良好控制血糖,对预防微血管和大血管并发症至关重要,以减少热量摄入和增加体育锻炼为主的生活方式干预,仍是一线治疗。对于T2D,改变饮食模式也可以实现血糖控制和减重。
最近,传统饮食建议(包含高碳水、低脂肪、高纤维,注重能量限制),受到日益流行的限制碳水饮食的挑战。限制碳水饮食不仅可用于减肥,也可以改善T2D患者的血糖控制和减少降糖药。
最近的系统评价和荟萃分析,在T2D中对比了限制碳水饮食与低脂对照饮食的效果;然而,对于糖化血红蛋白(HbA1c)、减重和心血管危险因素的影响,这些研究有的结论相互矛盾。报告结论不一,部分是因限制碳水的程度不一。
为了更好区分不同的临床试验,有学者提议将限制碳水饮食进行分类:碳水摄入<10 %(总能量摄入量的百分比),为极低碳水生酮饮食(VLCKD);10%~25 %为低碳水饮食(LCD);26%~45 %为中度碳水饮食;>45%为高碳水饮食。
有证据表明,对于T2D,碳水限制程度越高,降糖效果越大,但这是否也适用于心血管危险因素,如血脂异常和血压,以及人体成分测量,尚不确定。
有人担心,限制碳水饮食中摄入了更多脂肪,可能增加心血管疾病(CVD)风险,特别是饱和脂肪酸(SFA)摄入量增加。然而,与限制脂肪相比,限制碳水高脂肪饮食似乎可轻微改善血浆甘油三酯和高密度脂蛋白(HDL)胆固醇,但对低密度脂蛋白(LDL)胆固醇或血压几乎没有影响。
对T2D患者,限制碳水饮食是否促使人体成分产生有益改变,研究甚少。一项研究比较了持续24周低热量LCD和对照饮食的效果,两组均加强锻炼。结果显示,脂肪含量、瘦体重和腰围的减少程度相当,但LCD对T2D患者人体成分的单独影响,仍有待阐明。
虽然大多数综述和荟萃分析显示,在T2D患者中,与对照饮食相比,限制碳水饮食降糖效果更大,但很明显,这些结果往往受到限制碳水之外的其他因素的影响。因此,限制碳水的降糖效果,可能被低估,同时停止降糖药是限制碳水组的一个目标。此外,在两组中,限制碳水和限制热量通常是一起的,对照组仅仅或同时减少热量摄入和增加体育锻炼。众所周知,限制热量带来的减重也会降低HbA1c。因此,限制碳水对HbA1c、减重和心血管危险因素的独立效应,这些因素可能会造成混杂。
发表在《Diabetes Obes Metab》的这项研究,在T2D中,考察了不限制热量低碳水饮食对血糖控制、人体组成和心血管危险因素的有效性和安全性,指导患者维持其非胰岛素药物治疗和体育锻炼。
该项开放标签随机对照试验中,以2:1的比例,将T2D患者随机分为两组:一组是低碳水饮食组,碳水占总能量摄入的百分比最高为20 %(n=49);另一组是对照饮食组,碳水占50~60 %(n=22)。两组都干预6个月。
患者入组时及3个月和6个月后,进行血液样本分析、人体成分测量、血压、基于加速计的体育活动评估和饮食日记。用双能X线吸收法扫描测定脂肪总含量和瘦体重。报告各组间自基线变化的平均差异。
低碳水饮食组碳水摄入量减少到13.4 %,脂肪摄入量增加到63.2 %,与对照组相比,碳水化合物摄入量降低了-30.5±2.2 E%,脂肪摄入量增加了30.6±2.2 E%(所有P<0.001)。
3个月后,与对照组相比,低碳水饮食组降低了HbA1c(-8.9±1.7 mmol/mol;P<0.0001),6个月后这种效应仍然保持(-7.5±1.8 mmol/mol;P<0.0001)。
与对照组相比,低碳水饮食还能减轻体重(-3.9±1.0 kg)、降低体重指数(-1.4±0.4 kg/m2)和腰围(-4.9±1.3 cm)(所有P<0.01),同时总脂肪量(-2.2±1.0 kg;P=0.027)和瘦体重(-1.3±0.6 kg;P=0.017)减少。
6个月后,血脂和血压均无变化。运动水平仍然维持,无严重低血糖发作。
因此,对于T2D患者,不限制热量高脂肪的低碳水饮食,对血糖控制和身体成分有显著有益影响,对心血管危险因素无不利影响。就经典的心血管危险因素和低血糖而言,将碳水摄入量减少到10%~25 %,似乎是一种有效和安全的营养干预方法。
该研究的主要发现是:
1、3个月后,不限制热量的低碳水饮食会显著降低HbA1c,并且在6个月后保持;调整药物、性别、年龄、糖尿病病程和吸烟后,或亚组分析排除磺脲类和胰岛素使用者或非降糖药物的使用者后,均不影响低碳水饮食对主要结局(即HbA1c)的影响;
2、3个月后,不限制热量低碳水饮食组体重和BMI下降,且在6个月后下降幅度更大,表明该研究参与者对饮食指导具有较高的依从性;
3、不限制热量低碳水饮食显著降低了体重、BMI和腹部肥胖,从而改善了身体的脂肪分布,而这被认为可以防止心血管疾病和死亡。这说明,用相等热量的脂肪替代碳水化合物,会导致能量消耗稍高。这一机制可能包括儿茶酚胺和甲状腺激素等激素的变化,调节食欲和饱腹感激素的变化,也可能起到一定作用;
4、不限制热量的低碳水饮食减少了瘦体重含量,这是因为低碳水饮食会减少肌肉(~400g)和肝脏(~100g)中的糖原含量,导致身体水分流失(每克糖原需要3g水),从而导致体重减少1~2千克。
总的来说,T2D患者进行为期6个月的不限制热量低碳水饮食,并保持体育锻炼和使用降糖药物,能显著降低HbA1c、体重、BMI和腹部肥胖。而其他心血管危险因素没有变化。低碳水饮食组低血糖或不良事件的风险没有增加,但胃肠道症状有增加。
这表明,在自由生活条件下的T2D患者,不限制热量低碳水饮食对血糖控制和身体组成有临床相关有益影响,并对心血管危险因素、低血糖和不良事件方面是安全的。然而,还需要进一步开展长期研究,来证明这些影响是否可以持续6个月以上。
(选题审校:胡杨 编辑:余霞霞)
(本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校,环球医学资讯编辑完成。)
参考资料:
Diabetes Obes Metab. 2022 Apr;24(4):693-703.
Effects of a 6-month, low-carbohydrate diet on glycaemic control, body composition, and cardiovascular risk factors in patients with type 2 diabetes: An open-label randomized controlled trial
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34984805/
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