2型糖尿病老人预防痴呆 血糖控制可放宽到何种程度？

2型糖尿病患者血糖控制到何种水平患痴呆风险最低，尚不清楚。2023年6月，发表在《JAMA Neurol》的一项队列研究给出答案。

2型糖尿病增加痴呆风险 但严格的血糖控制也会带来危害

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尽管2型糖尿病与痴呆风险增加有关，但在晚年血糖控制能否改变该风险尚不清楚。观察性研究表明，高血糖和糖尿病持续时间可增加痴呆风险。然而，对于积极血糖控制目标的干预措施进行的研究表明，试图实现严格的血糖控制可能会增加包括死亡在内的危害风险，尤其是在老年患者中。

与强化血糖控制相关的危害引发美国糖尿病协会、美国老年医学会、内分泌学会和美国退伍军人事务部的建议，在晚年，血糖目标应个体化，并考虑低血糖风险、合并症的数量和严重程度、功能独立性、认知障碍以及预期寿命。

为了帮助制定以患者为中心的血糖目标，了解血糖控制对痴呆风险的贡献至关重要。通过随时间多次测量的糖化血红蛋白（HbA1c），使用累积血糖暴露来衡量长期血糖控制，能提供比平均HbA1c浓度更细致的血糖控制理解。该方法以前曾用于评估血糖轨迹与2型糖尿病患者糖尿病并发症以及1型糖尿病患者痴呆风险的相关性。由于痴呆风险因素的影响可能因性别、种族和民族而异，因此了解血糖控制与痴呆风险之间的相关性是否因不同群体而异很重要。

累积HbA1c浓度为9%或以上的成人 患痴呆风险最大

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发表在《JAMA Neurol》的该项研究，调查不同性别、种族和民族群体累积暴露于不同范围的HbA1c浓度与痴呆风险之间的相关性，以及当前治疗血糖目标与痴呆风险的相关性。

这项队列研究纳入1996年1月1日～2015年9月30日北加利福尼亚凯撒医疗机构综合医疗保健系统的50岁或50岁以上的2型糖尿病患者。研究期间HbA1c测量少于2次、基线时患痴呆或随访时间低于3年的个体，被排除在外。数据分析时间为2020年2月～2023年1月。

暴露因素为随时间累积的HbA1c阈值。在每次HbA1c测量中，参与者根据其HbA1c检测的百分比分为以下类别：占总血红蛋白低于6%、6%～低于7%、7%～低于8%、8%～低于9%、9%～低于10%和10%或以上（将总血红蛋白的百分比转换为总血红蛋白的比例，乘以0.01）。

依据国际疾病分类临床修订第9版住院和门诊代码确定痴呆诊断。Cox比例风险回归模型，估计时变累积血糖暴露与痴呆的相关性，并根据年龄、种族和民族、基线健康状况和HbA1c测量次数进行调整。

共纳入253211名参与者。参与者的平均（SD）年龄为61.5（9.4）岁，53.1%为男性。平均（SD）随访时间为5.9（4.5）年。

与有50%或以下HbA1c测量值为9%～低于10%或10%或以上的参与者相比，超过50%的HbA1c测量值为9%～低于10%或10%或以上的参与者患痴呆的风险更大（HbA1c 9%～＜10%：aHR，1.31[95%CI，1.15～1.51]；HbA1c≥10%：aHR，1.74[95%CI，1.62～1.86]）。

相比之下，超过50%的HbA1c测量值为低于6%、6%～低于7%、7%～低于8%的参与者，患痴呆的风险较低（HbA1c＜6%：aHR，0.92[95%CI，0.88～0.97]；HbA1c 6%～＜7%:aHR，0.79[95%CI：0.77～0.81]；HbA1c 7%～＜8%:aHR，0.93[95%CI；0.89～-0.97]）。

在这项研究中，累积HbA1c为9%或以上的成人患痴呆的风险最大。这些结果支持目前建议的2型糖尿病老年人放宽血糖目标。

支持2型糖尿病老年人放松血糖目标

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在这项针对2型糖尿病老年人进行的大样本研究中，研究人员发现，HbA1c为6%～低于7%、7%～低于8%的范围越多的人群，患痴呆的风险较低。重要的是，研究人员观察到，在美国老年医学会和美国退伍军人事务部为患有多种合并症、健康状况不佳或预期寿命有限的老年患者推荐的放宽的血糖控制HbA1c浓度范围内的个体，风险没有显著变化。尽管与累积暴露于不断增加的HbA1c浓度相关的痴呆风险存在细微的性别、种族和民族差异，但在所有性别、种族或民族中，花更多的时间在达到通常推荐的血糖目标上与较低的痴呆风险相关。

这些结果与最近一项针对457902名主要为白人2型糖尿病中年人进行的研究一致。该研究报告称，在平均6年的随访中，平均HbA1c浓度越高，痴呆风险越大。上述研究在这项工作的基础上，考虑了对各种HbA1c阈值的累积暴露。

尽管不是这项研究的重点，但研究人员发现，在正常血糖范围内，HbA1c浓度一致性较高的人，痴呆风险更低，这进一步支持了血糖变异性对痴呆风险的影响。

总之，这项研究结果支持了针对老年人放宽血糖目标的临床指南建议。

（选题审校：程吟楚  编辑：常路）

（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：

JAMA Neurol. 2023 Jun 1;80(6):597-604. 

Glycemic Control Over Multiple Decades and Dementia Risk in People With Type 2 Diabetes

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37067815/