在急性心梗（AMI）后，早期使用钠-葡萄糖协同转运蛋白-2（SGLT-2）抑制剂是否具有心脏保护作用，尚不清楚。2023年7月，发表在《J Am Heart Assoc》的一项研究结果，或可供临床参考。
尽管在疾病管理方面取得了进展，但AMI存活者随后发生致命性和非致命性心血管事件的风险大大增加。心衰（HF）合并AMI尤其常见，是最强的死亡预测因素；因此，它对治疗具有重要意义。糖尿病是冠状动脉疾病的一个风险因素，患有糖尿病的AMI患者心血管死亡、HF和随后主要心血管事件（MACE）的风险增高。
最近的心血管研究证实，SGLT-2抑制剂可降低患有心血管疾病或处于心血管疾病高风险的2型糖尿病患者因HF住院的风险。特别是，达格列净似乎能显著降低糖尿病合并既往心梗（MI）患者的死亡、HF和MACE风险。这些结果促使人们对SGLT-2抑制剂对AMI相关HF或心血管事件的影响越来越感兴趣。此外，随后的研究表明，无论糖尿病状态或射血分数是否正常，SGLT-2抑制剂可以降低慢性HF患者的死亡和住院风险。这些有关SGLT-2的研究排除了近期MI患者。在这方面，还提出了一个进一步的问题，即早期使用SGLT-2抑制剂是否也有利于PCI后的AMI存活者。
发表在《J Am Heart Assoc》的该项研究，旨在评估接受PCI治疗的糖尿病合并AMI患者早期使用SGLT-2抑制剂与心脏事件发生率之间的相关性。
根据韩国国家健康保险报销数据，对2014~2018年因AMI接受PCI治疗的患者进行了分析。给予SGLT-2抑制剂或其他降糖药的患者，根据倾向评分进行匹配。主要结局终点是全因死亡率和心衰住院的复合事件。将主要心脏不良事件（全因死亡、非致命性心梗和缺血性卒中的复合事件）作为次要终点指标进行比较。在1:2倾向评分匹配后，比较SGLT-2抑制剂组（938名患者）和未使用SGLT-2抑制剂组（1876名患者）。
在中位随访2.1年期间，早期使用SGLT-2抑制剂可降低主要终点指标（9.8% vs 13.9%；调整后风险比[HR]，0.68[95% CI，0.54-0.87]；P=0.002）和次要终点指标（9.1% vs 11.6%；调整后HR，0.77[95% CI，0.60-0.99]；P=0.04）的风险。早期使用SGLT-2抑制剂的全因死亡率和心衰住院也显著降低。
在因AMI接受PCI治疗的糖尿病患者中，早期使用SGLT-2抑制剂与心血管事件的风险显著降低相关，包括全因死亡率、心衰住院和主要心脏不良事件。
尽管SGLT-2抑制剂可能具有糖尿病控制之外的潜在应用，但其心脏保护作用的机制尚不完全清楚。已经提出了一种代谢假说，即代谢底物从传统脂肪酸转变到酮体，SGLT-2抑制剂促进酮体的产生，可能有助于提高心脏效率、收缩力和心血管保护作用。其他一些假设包括管球反馈的恢复以及由此导致的肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统激活的减弱；渗透性利尿，减少心室超负荷；抑制钠-氢交换泵，降低心肌钙超载；改进“心脏燃料”能量学；以及由血液浓缩或红细胞量增加引起的红细胞压积增加。
保护心肌免受缺血性损伤的机制尚不清楚，但动物模型显示了SGLT-2抑制剂改善缺血损伤的实质性证据。一项使用小鼠的实验性研究表明，恩格列净可以减少心肌氧化应激、间质纤维化和巨噬细胞浸润。最近，一项动物实验发现，长期口服卡格列净可通过减轻心肌缺血/再灌注损伤显著缩小心肌梗死面积。缺血事件后SGLT-2抑制剂对心血管获益的潜在机制应在未来的研究中进行调查，包括可能的心肌保护作用。
总之，结合已证实的SGLT-2抑制剂的心脏保护作用，该项研究表明，SGLT-2抑制剂的使用可以扩展到糖尿病合并AMI存活者的急性期，以降低死亡率和随后的充血性心衰的发生。
有必要进行进一步的研究，如随机对照研究和长期随访，以评估SGLT-2抑制剂对AMI存活者的有效性。
（选题审校：郭琦 编辑：常路）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）
参考资料：
J Am Heart Assoc. 2023 Jul 18;12(14):e027824.
Sodium-Glucose Cotransporter-2 Inhibitors After Acute Myocardial Infarction in Patients With Type 2 Diabetes: A Population-Based Investigation
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37421263/
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