已经证实强化降压对心血管和认知功能有益,但是短期内会降低肾功能。肾功能下降又与痴呆有千丝万缕的联系。那么,综合考虑之后,强化降压的认知获益还存在吗?2020年9月,发表在《J Am Soc Nephrol》的一项研究,或许能供您参考一二。
慢性肾病(CKD)和痴呆是老年人的常见病,并且经常同时发生,这表明两者有共同的发病机制。半数以上60岁以上成人受到高血压困扰,高血压是CKD和痴呆潜在可改变风险因素。
合并CKD的成人血压(BP)管理指南,聚焦了保持肾脏和心血管健康的最佳血压目标。但既往针对CKD患者的强化降压vs标准降压随机试验,未曾评估对认知功能的影响。一些针对透析依赖性CKD患者的观察性研究发现,BP较低与认知不佳和白质损伤存在相关性。早期CKD患者的血压目标与认知功能之间的相关性,知之甚少。
CKD的特征是尿液中存在过量的白蛋白和/或估计肾小球滤过率(eGFR)降低。虽然蛋白尿水平较高(通过尿白蛋白与尿肌酐比值(UACR)测量)和eGFR水平较低均与认知功能受损有关,但蛋白尿似乎与脑部小血管疾病更为相关。这些观察结果可能表明,对于以蛋白尿为特征的vs仅eGFR降低的CKD成人,强化BP目标的有效性或安全性可能有所不同。
收缩压干预试验(SPRINT)比较了强化降压(收缩压,120 mm Hg)vs标准降压(收缩压,140 mm Hg)对痴呆和轻度认知障碍(MCI)的影响。强化降低收缩压与MCI以及痴呆或MCI组成的复合结局发生率降低有关。然而,它也增加eGFR<60 ml/min/1.73 m2和急性肾损伤(AKI)的发生率。
发表在《J Am Soc Nephrol》的该项研究,在随机研究SPRINT的9361名参与者中考察了肾功能标志物和强化降压治疗对痴呆和MCI发生率的影响。
根据eGFR和尿白蛋白/肌酐比的基线数值以及纵向变化,对参与者进行分类。主要结局是可能发生痴呆和MCI。
在随访期间(中位5.1年)至少完成一次认知评估的8563名参与者中,325人(3.8%)发生痴呆,640人(7.6%)发生MCI。
在多变量校正分析中,基线eGFR<60 ml/min/1.73 m2与痴呆或MCI风险之间无显著相关性。
在时变分析中,eGFR下降≥30%与痴呆风险升高相关。发生eGFR<60 ml/min/1.73 m2与MCI以及痴呆或MCI复合结局风险升高相关。
尽管强化降压组的肾脏事件更为频繁,但没有证据表明它们改变或减弱了强化治疗对痴呆和MCI发生率的影响。
基线和发生尿液ACR≥30 mg/g与痴呆或MCI无关,尿液ACR也不改变强化治疗对认知结局的影响。
由此,作者认为,在高血压成年人中,通过eGFR测量的肾功能下降与痴呆和MCI风险增加相关,独立于降压治疗的强度。
在该项研究中,基线eGFR并未改变强化治疗对痴呆的影响,但基线eGFR与MCI之间存在统计学上的显著相互作用。具体而言,在基线eGFR<60 ml/min/1.73 m2的受试者中,未观察到强化治疗对MCI有益。该结果可能是偶然的,也可能是由于痴呆事件发生率降低而导致效力下降。另外,没有证据表明eGFR下降可改变降压治疗的效果。
此外,考虑到eGFR下降后,总体治疗效果的HRs没有实质性差异,表明肾功能下降并不能减弱干预措施对认知结局的影响。
另一方面,将治疗相互作用建模为eGFR的线性函数进行的探索性分析表明,在低eGFR水平下进行强化BP治疗可能会造成伤害。但是,SPRINT研究纳入这部分个体极少,涉及少量事件。因此,该研究发现应被视为假设并谨慎解释。
总之,eGFR下降可能是痴呆或MCI风险较高的标志物,但似乎并未改变或减弱强化降压治疗的效果。
(选题审校:刘爽 编辑:常路)
(本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校,环球医学资讯编辑完成。)
(专家点评:强化降压与标准降压目标值如何设定更合理,对肾功能的探讨是目前的研究热点。)
参考资料:
J Am Soc Nephrol. 2020 Sep;31(9):2122-2132.
Kidney Disease, Intensive Hypertension Treatment, and Risk for Dementia and Mild Cognitive Impairment: The Systolic Blood Pressure Intervention Trial
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32591439
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