绝大多数急性阑尾炎一旦确诊，应早期施行阑尾切除术，是大家普遍认可的观点。但是，也有研究数据显示，保守治疗不比手术差。2020年11月，美国CODA协作组发表在《N Engl J Med》的随机对照研究CODA，再次比较了抗生素与阑尾切除术的效果。
对于阑尾炎，尽管60年以前已经报道抗生素可作为替代治疗，但阑尾切除术一直是标准治疗。
虽然有几项抗生素治疗成人阑尾炎的随机试验，但排除了重要亚组患者（尤其是阑尾结石患者，其并发症风险可能更高）、样本量较小以及对一般人群适用性受到质疑，限制了抗生素治疗的广泛使用。2014年，美国的阑尾炎患者超过95%接受了阑尾切除术。
然而，随着新冠疫情（COVID-19）的暴发，卫生系统和专业协会如美国外科医生学会建议，重新考虑某些疾病的治疗方案，包括抗生素在阑尾炎中的治疗。
发表在《N Engl J Med》的研究中，在美国25个中心进行了一项实用性、非盲、非劣效性、随机试验，在阑尾炎患者中比较抗生素治疗（10天疗程）和阑尾切除术的结局。
主要结局指标为30天时的健康状况，用欧洲五维健康量表（EQ-5D）进行评估（得分范围从0～1，得分越高表示健康状况越好；非劣效性界值，0.05分）。次要结局包括抗生素组患者进行阑尾切除术和90天内的并发症；根据有无阑尾结石进行预先设定的亚组分析。
共有1552名成人（414名有阑尾结石）接受了随机分组；776人分配到抗生素治疗组（其中47%没有住院接受索引治疗），776人分配到阑尾切除术组（其中96%接受腹腔镜手术）。
基于30天时的EQ-5D评分（平均差，0.01分；95%置信区间[CI]-0.001～0.03），抗生素非劣效于阑尾切除术。
90天内，抗生素组中29%的患者接受了阑尾切除术，其中41%有阑尾结石，25%无阑尾结石。
抗生素组的并发症比阑尾切除术组更常见（8.1 vs 3.5/100名参与者；率比，2.28；95%CI，1.30～3.98）；抗生素组并发症发生率较高，可归因于患者有阑尾结石（20.2 vs 3.6/100名参与者；率比，5.69；95%CI，2.11～15.38），而无阑尾结石的患者并非如此（3.7 vs 3.5/100名参与者；率比，1.05；95%CI，0.45～2.43）。
抗生素组的严重不良事件发生率为4.0/100名参与者，阑尾切除术组为3.0/100名参与者（率比，1.29；95%CI，0.67～2.50）。
因此，对于阑尾炎的治疗，基于标准健康状况测量结果，抗生素非劣效于阑尾切除术。抗生素组参与者，近3/10在90天内接受了阑尾切除术。有阑尾结石参与者阑尾切除术和并发症的风险，高于无阑尾结石者。
与既往试验相比，CODA试验入组的阑尾炎患者更严重，包括了阑尾结石患者。虽然通常CT能识别阑尾结石，并且大约20%有阑尾炎和无阑尾炎的病理标本中会发现阑尾结石，但它们对治疗成功的影响尚不清楚。阑尾结石与复杂阑尾炎发病率高相关，因此本试验将阑尾结石患者进行了预先设定的亚组分析。
这项研究表明，对于阑尾炎的治疗，抗生素保守治疗不比阑尾切除术差，至少短期内是这样。在抗生素组，近3/10的受试者在90天内最终还是接受了阑尾切除术，且治疗后急诊和住院人数多于阑尾切除组。但从另一角度来看，抗生素组中超过7/10的受试者避免了手术，且许多人是在门诊接受治疗的，受试者和照护者工作缺勤时间少于阑尾切除术。
本研究的局限性在于，只包括90天的随访数据，因此低估了复发和长期并发症。
无论如何，在新冠疫情导致医疗系统超负荷运转和医疗安全缺乏保障的“特定情形”下，该研究具有重要意义。医生们多了一种工作量较小的选择，权衡利弊之后，可依据患者的个人特征、偏好和具体医疗条件再进行决策。
（选题审校：应颖秋 编辑：丁好奇）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）
参考资料：
N Engl J Med. 2020 Nov 12;383(20):1907-1919.
A Randomized Trial Comparing Antibiotics with Appendectomy for Appendicitis
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33017106/
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