社会医学的诞生
文｜福柯
译｜蓝江
“社会医学的诞生”是福柯在1974 年 10 月在里约热内卢州立大学社会医学课程中进行的第二次讲座。
在我的第一次演讲中，我试图说明根本问题不是反医学与医学的对立，而是医学体系的发展和西方从15世纪开始的医疗和健康“腾飞”所遵循的模式。我强调了三点，我认为这很重要。
1）生物史，即在生物层面上，医疗干预的效果；始于15世纪的强大医疗干预在人类历史上可能留下的痕迹。事实上，人类的历史对医疗化并非无动于衷。有一个初步的研究领域尚未得到充分的利用，但它已被明确界定。
我们知道，甚至在20世纪伟大的化学疗法问世之前，各种传染病就从西方消失了。瘟疫，或编年史家和医生赋予这一名称的一组疾病，在第15-19世纪期间消失了，我们并不真正了解这一现象的原因或机制，这值得研究。
另一个著名的案例是肺结核的案例。1812年，每700人死于肺结核，到1882年，只有350人遭受同样的命运，当时科赫发现了使他成名的杆菌；而当1945年引入化疗时，这一数字下降到50。该疾病是如何以及为什么会衰退的？所涉及的生物历史机制是什么？毫无疑问，不断变化的社会经济条件、适应性、生物体的抵抗力、杆菌本身的弱化以及卫生和隔离措施发挥了重要作用。关于这个问题的知识远未完成，但研究人类、杆菌或病毒领域与卫生、医学和各种治疗技术的干预之间的关系演变将是有趣的。
在法国，一批历史学家——如勒罗伊·拉杜里和让-皮埃尔·彼得——开始分析这些现象。他们利用19世纪的征兵统计数据，研究了人类的某些体质发展。
2）医学化，即自15世纪以来，存在、行为、行动和人体已经成为越来越密集和重要的医学化网络的一部分，留下的东西越来越少。
越来越深入和细致的医学研究以及卫生机构的发展也值得研究。这就是我们在法兰西学院所要做的。有些人研究了从十五世纪到十九世纪初医院化的发展及其机制，而另一些人则专门研究医院，现在正计划开展对人居环境及其周围一切的研究：道路系统、交通路线以及确保日常生活运作的集体设施，特别是在城市地区。
3）卫生经济学，即把健康改善、健康服务和健康消费纳入特权社会的经济发展。这是一个困难而复杂的问题，没有什么背景。在法国，有一个专门从事这项工作的小组，即福利研究中心（CEREBRE），其中包括阿兰·勒杜密（Alain Letourmy）、塞尔日·卡桑迪（Serge Karsenty）和夏尔·丢拜（Charles Dupuy）。它主要研究过去三十年来的健康消费问题。
由于我主要关注的是追溯医学化的历史，我将继续分析19世纪以来社会和人口医学化的一些方面，以我比较熟悉的法国为例进行分析。具体而言，我将提到社会医学的诞生。
人们经常注意到，当今医学的一些批评者坚持认为古代医——古希腊和埃及医学——或原始社会的医学形式是社会的、集体的医学，不以个人为中心。我不太了解民族学和埃及学，这使我无法对此事发表意见；但根据我对古希腊历史的了解，我对这个想法感到困惑，不明白古希腊医学如何能被描述为集体或社会医学。
但这些都不是重要的问题。问题是，现代医学，即科学医学，诞生于十五世纪末莫尔加尼和比夏之间，引入了病理解剖学，到底是不是个体。我们是否可以像某些人那样肯定，现代医学是个人的，因为它已经渗透到了市场关系中？现代医学，只要它与资本主义经济相联系，就是一种个人或个人主义的医学，它只知道将医生与病人结合在一起的市场关系，而忽略了社会的全球、集体层面？
可以证明，情况并非如此。现代医学是一种社会医学，其基础是社会体的某种技术；医学是一种社会实践，只有其中一个方面是个人主义的，重视医生和病人之间的关系。
在这方面，我想提一下瓦尔恩·L·布劳（Varn L. Bullough）在这方面，我想谈一下他的的《医学作为一种职业的发展：中世纪大学对现代医学的贡献》，其中清楚地看到了中世纪医学的个人主义特征，而医学活动的集体层面则格外谨慎和有限。
我坚持这样的假设：资本主义并没有导致从集体医疗到私人医疗的转变，而恰恰相反；在19世纪末和19世纪初发展起来的资本主义，首先将第一个对象，即身体，作为生产力、劳动能力的一种功能社会化。社会对个人的控制不仅是通过意识或意识形态进行的，也是在身体里和用身体进行的。对资本主义社会来说，最重要的是生命政治，是生物的、体质的、肉体的。身体是一种生命政治的事实；医学是一种生命政治的策略。
这种社会化是如何发生的？我想根据某些普遍接受的假说来解释我的立场。当然，人体在政治上和社会上都被认为是一种劳动力。然而，社会医学的演变，或者说西方医学本身的演变，似乎有一个特点，那就是起初医疗力量并不关心作为劳动力的人体。医学对无产者的身体，即作为劳动工具的人体不感兴趣。直到19世纪下半叶，身体、健康和个人生产力水平的问题出现时，情况才是如此。
我们可以重构社会医学形成的三个阶段：首先是国家医学，然后是城市医学，最后是劳动力的医学。
一、国家医学
“国家医学”主要在十八世纪初在德国发展起来。在这个具体问题上，有必要回顾一下马克思的说法：经济学是英国的，政治是法国的，哲学是德国的。事实上，正是在德国，可称为国家科学的东西在十五世纪形成，远远早于法国和英国。“国家科学”（Staatswissenschaft）的概念是德国的产物。在“国家科学”的名义下，可以将当时出现在该国的两个方面归为一类。
1.一方面，一种以国家为对象的知识；不仅是一个社会的自然资源或其人口的生活条件，而且还有政治机器的一般运作。对国家的资源和运作的研究是十五世纪德国的一门学科。
2.另一方面，这个词也指国家生产和积累知识以确保其运作的方法。
国家作为知识的对象，作为获取特定知识的工具和场所，在德国比在法国或英国发展得更快。要确定这一现象的原因并不容易，历史学家几乎没有讨论过这个问题，也没有讨论过国家科学或国家科学在德国出现的问题。在我看来，这是由于德国在19世纪才转变为单一制国家，而此前它仅仅是一个准国家、伪国家、小单位的并列体，很少有“国家属性”。准确地说，随着国家的形成，这种国家知识和对国家运作本身的兴趣也在发展。国家规模小，距离近，冲突和对抗长期存在，力量对比不断变化且不平衡，这迫使它们相互权衡和比较，模仿对方的方法，并试图用其他类型的关系取代武力。
大的国家，如法国或英国，在配备了军队或警察等强大的机器后，能够相对良好地运作，而在德国，国家的小规模使得这种对社会的国家运作的辨证认识成为必要和可能。
对国家科学的这种发展的另一种解释是，在三十年战争和法奥大条约之后的18世纪，德国经济的发展疲软或停滞。
在文艺复兴时期德国的第一次发展运动之后，出现了一种有限的资产阶级形式，其经济进步在15世纪受阻，使其无法在新兴的贸易、制造和工业中找到职业并维持生计。他们向统治者寻求庇护，形成了一个可供国家机器使用的公务员团体，而王公们想要建立国家机器，以改变与邻国的权力平衡。
这个在经济上不活跃的资产阶级在长期斗争的情况下与统治者站在一起，为他们提供人员、技能、财富等等，以组织国家。这就是现代国家的概念，及其所有的机器、官员和知识，在德国的发展远远早于其他政治上更强大的国家，例如法国，或经济上更发达的国家，例如英国。
现代国家是在既没有政治权力也没有经济发展的地方出现的。正是由于这些负面原因，经济上不太发达、政治上比较不稳定的普鲁士成为欧洲中心地区第一个诞生的现代国家。当法国和英国固守旧有的结构时，普鲁士成为第一个现代国家。
关于15世纪科学和国家的诞生的这些历史评论的目的是解释国家医学首先在德国出现的原因和方式。
从16世纪末到19世纪初，在重商主义时代特有的政治、经济和科学氛围中，所有欧洲国家都关注其人口的健康。当时，重商主义不仅是一种经济理论，也是一种政治实践，旨在规范国际货币流动、相应的商品流动和人口的生产活动。重商主义政策主要是基于增加生产和劳动人口，以建立贸易，使欧洲获得尽可能大的货币影响力，从而为维持军队和所有使一个国家在与其他国家的关系中获得真正力量的机器提供资金。
考虑到这一点，法国、英国和奥地利开始对其人口的劳动力进行评估。法国的出生和死亡统计就是这样出现的，在英国，17世纪开始的大普查也是这样。然而，在法国和英国一样，国家唯一关注的健康问题是建立其出生和死亡表，这是人口健康和人口增长的真实指数，没有任何有组织的干预来提高这一健康水平。
相反，在德国，一个真正致力于改善公共卫生的医疗实践已经发展起来。相反，在德国，真正致力于改善公共卫生的医疗实践得到了发展。例如，弗兰克和丹尼尔在1750年至1770年间按照这些思路提出了一个方案；这是第一次召集国家医疗警察。1764年出现的医疗政策，即医疗警察的概念，意味着不仅仅是死亡率或出生率的统计。
17世纪中叶在德国规划，并在该世纪末和下一世纪初实施，医疗警察包括：
1.一个观察发病率的系统，比简单的出生和死亡表要完整得多，其基础是向不同城镇或地区的医院和医生索取信息，并在州一级记录观察到的各种流行病和地方病现象。
2.一个非常重要的方面是医疗实践和知识的标准化。在此之前，在医学培训和颁发文凭方面，权力掌握在大学，特别是医学公司的手中。出现了医学教育标准化的想法，更具体地说，是对课程和文凭的颁发进行公共控制。因此，医学和医生是标准化的第一个对象。这个概念从医生开始，然后转到病人身上。医生是德国第一个被标准化的个体。任何对科学史感兴趣的人都应该研究这场全欧洲的运动。在德国，这种现象影响到医生，但以法国为例，国家层面的标准化活动最初涉及军事工业，因为步枪枪管的生产在18世纪中期首次实现了标准化，以确保任何士兵都能使用任何类型的步枪，在任何车间都能维修任何枪管，等等。在对枪支进行标准化后，法国开始对其教师进行标准化。第一批普通学校，旨在为所有教师提供相同类型的培训，并因此提供相同水平的能力，在1775年左右建立，并在1790-1791年成为制度化。法国将其教规和教师标准化，德国将其医生标准化。
3.一个控制医生活动的行政组织。在普鲁士，如同在德国其他各州一样，在部委或中央行政机构一级的专门办公室被赋予了以下任务：收集医生传递的信息；观察医学调查是如何进行的；核实实施的治疗方法；描述流行病爆发后的原因，等等，最后根据这些集中的信息发布命令。当然，所有这些都意味着医疗实践要服从于更高的行政权力。
4. 设立政府任命的医疗官员，对一个地区负责。他们的权力来自他们所拥有的权力，或来自行使他们的知识所赋予的权力。
这是普鲁士在19世纪初采用的方案，其金字塔结构从负责6,000至10,000人口的地区医生到负责35,000至50,000人口的更大地区的医生。正是在这个时候，医生以健康管理员的身份出现。
国家医学知识的组织、医学专业的标准化、医生对一般行政部门的服从，以及最后将医生个人纳入国家医学组织，产生了一系列全新的现象，这就是所谓国家医学的特点。
这种国家医学出现得比较早，因为它存在于莫尔加尼和比夏的伟大科学医学诞生之前，它的目标不是培养适应当时发展中的工业需求的劳动力。对这个公共卫生管理部门感兴趣的不是工人的身体，而是个人本身的身体，他们通过工会构成国家。这不是一个劳动能力的问题，而是国家在面对这些冲突时的实力问题，这些冲突无疑是经济上的，但也是政治上的，它使国家与邻国对抗。为此，医学必须完善和发展这种国家力量。这种对国家医学的关注包括某种经济-政治上的团结。因此，将其与获得可用的和有活力的劳动力的直接利益联系起来是错误的。
德国的例子也很重要，因为它显示了现代医学是如何自相矛盾地出现在国家主义的顶峰。自从引入这些项目以来，主要是在十七世纪末和十九世纪初，自从德国建立国家医学以来，没有一个国家敢于提供这种明显官僚化、集体化和<国家化>的医学。因此，越来越多的国家主义和社会化的医学并没有逐渐转变；完全不同的是，19世纪伟大的临床医学之前紧接着是一个极其国家主义的医学。十五世纪和十九世纪的其他社会医学体系是德国引入的以国家为中心的深度行政模式的减弱变化。
这是我想提到的第一组现象。这是我想提到的第一组现象。它没有引起医学史学家的注意，但乔治-罗森在他关于采矿业、重商主义和医疗警察概念之间关系的研究中对它进行了非常仔细的分析。同一作者于1953年在《医学史公报》上发表了一篇关于这个问题的文章，题目是：《矿业论和医疗警察的概念》。他后来在《公共卫生史》（AHistory of Public Health）一书中也对其进行了研究。
二、城市医学
社会医学发展的第二种形式是以法国为例，18世纪末，法国出现了社会医学，显然不是像德国那样以国家结构为基础，而是以一种完全不同的现象为基础：城市化。事实上，社会医学在法国是随着城市结构的扩张而发展的。
为了知道为什么和如何发生这种现象，让我们看看一些历史。为了知道为什么以及如何发生这种现象，让我们看看一些历史。我们必须把1750年至1780年之间的法国大城市想象成一个由异质领土和敌对势力组成的混乱的众多城市。例如，巴黎并没有形成一个领土单位，一个行使单一权力的地区，而是由教友、教会、宗教团体和公司所拥有的一系列领地权力组成，这些权力有自己的自主权和管辖权。此外，还有国家的代表：皇室权力的代表、警察总署的代表、议会权力的代表。
在18世纪下半叶，出现了统一城市权力的问题。在18世纪下半叶，出现了统一城市权力的问题。当时，人们感到有必要，至少在大城市，统一城市，以一致和同质的方式组织城市机构，以单一的、规范的权力来管理它。
第二个原因是政治原因。城市的发展，工人阶级和贫困人口的出现，在19世纪的过程中成为无产阶级，是为了增加各县内部的政治紧张。不同的小团体--公司、行业、兵团等——相互对立的共存，是无产阶级出现的一个重要因素。各种小团体--公司、行业、机构等——的共存，它们相互对立，但又相互平衡和中和，开始沦为一种富人和穷人、平民和资产阶级之间的对抗，这导致了更频繁、更多的城市骚乱和暴动。虽然所谓的生存反抗--即在价格上涨或工资下降的时候，最贫穷的人因无法养活自己而洗劫筒仓、市场和粮仓--在15世纪并不是一个全新的现象，但它们变得越来越暴力，并导致了法国大革命的巨大动荡。
综上所述，可以说，直到15世纪，欧洲的巨大社会威胁来自农村。付出越来越多税款的贫苦农民拿起镰刀，冲进城堡和城镇。十七世纪的起义是农民起义，之后城市被统一了。相反，在15世纪末，随着农民生活水平的提高，农民起义开始消失，但随着无产阶级平民的形成，城市冲突变得更加频繁。因此，需要一个真正的政治力量，能够处理这些城市人口的问题。
正是在这个时候，一种对城市的恐惧和焦虑感产生了，并不断增长。例如，15世纪末的哲学家卡巴尼斯在谈到城市时说，只要人们聚集在一起，他们的道德就会恶化：只要他们聚集在封闭的地方，他们的道德和健康就会恶化。这就产生了一种可称为城市恐惧的东西，一种对城市的恐惧，一种对城市非常有特点的焦虑：害怕正在建造的工场和工厂，害怕人口拥挤，害怕建筑物过高，害怕城市的流行病，害怕侵入城市的谣言；害怕粪池，害怕建有房屋的采石场，它们随时都有可能坍塌。
15世纪大城市的生活，特别是巴黎的生活，引起了一系列的恐慌。一个例子是巴黎市中心的无辜者公墓，在那里，那些资源或社会类别不足以购买或不值得单独埋葬的人的尸体被扔在一起。城市恐慌的特点是先入为主，随着城市螺旋式发展而出现的政治和卫生方面的焦虑。为了克服这些引起城市居民如此强烈关注的医疗和政治现象，必须采取措施。
在这一点上，一个新的机制介入了，它可以被预见，但不符合医学史学家的通常计划。资产阶级的反应是什么，它没有行使传统当局所拥有的权力，却要求得到它？使用了一个著名但很少使用的干预模式：隔离模式。
自中世纪末以来，不仅在法国，而且在所有欧洲国家，都有我们今天所说的“应急计划”。当瘟疫或严重疫情出现在一个城市时，就会采用这种方法。该应急计划包括以下措施。
1）所有的人都要留在他们的家中，以位于一个地方。每个家庭都在自己家里，如果可能的话，每个人都在自己的房间里。任何人都不能动。
2）城市将被划分为几个区，由一个特别任命的人负责。这位主管负责检查员，他们必须在白天走街串巷，或在街道两端监视，以确保没有人离开他们的家。因此，它是一个普遍的监视系统，对城市进行分割和控制。
3）这些街道或邻里守望者必须每天向城市市长提交一份关于他们所观察到的一切的详细报告。这样一来，不仅使用了一个普遍的监视系统，而且还使用了一个集中的信息系统。
4）检查员必须每天检查该市的每一所房子。在他们经过的每条街道上，他们要求每个居民都到窗口来检查他或她是否还活着，然后在登记簿上注明。如果一个人没有出现在窗口，就意味着他或她生病了，他或她感染了瘟疫，因此必须被送到城外的一个特殊医务室。因此，它是对活人和死人数量的详尽更新。
5）逐屋进行消毒，使用香水和熏香。
隔离计划代表了18世纪城市良好卫生组织的政治-医疗理想。在西方历史上，基本上有两个伟大的医疗组织模式：一个是由麻风病促使的，另一个是由瘟疫促使的。
在中世纪，一旦发现麻风病患者，就会立即将其从公共空间、城市中驱逐出去，流放到一个不起眼的地方，让其疾病与其他人混杂在一起。驱逐的机制是对城市环境的净化。给一个人用药意味着将他分开，并以这种方式净化其他人。这是一种排斥性的药物。在17世纪初，即使是对痴呆者、畸形者等的拘禁，也还是基于这一概念。
另一方面，还有一个伟大的政治医疗系统，它的建立不是针对麻风病而是针对瘟疫。在这种情况下，医学并没有将病人排除或驱逐到一个阴暗和混乱的区域。医学的政治力量在于将个人分割开来，将他们隔离开来，将他们个体化，逐一监测，控制他们的健康状况，检查他们是活着还是死了，从而将社会保持在一个分割的空间里，通过一个尽可能完整的登记册来不断监测和控制所有发生的事件。
因此，对麻风病的反应有一个医学计划：即排斥，是一种宗教类型，即城市的净化。还有一个针对瘟疫的医疗对策，它没有在城市中心以外的地方实行收容和重新集结，而是采用了对城市的细致分析，进行永久登记。因此，军事模式被取代了宗教模式。事实上，基本上是军事修正而不是宗教净化作为这种政治医疗组织的模式。
城市医学，及其监视、住院等方法，在18世纪下半叶无非是对中世纪末、17和18世纪出现的政治-医学检疫计划的改进。公共卫生是检疫的改进型变体。15世纪下半叶出现的、特别是在法国发展起来的伟大的城市医学的雏形，就是从这个时候开始的。
城市医学的主要目标如下。
1）研究城市空间中垃圾堆积和积累的地方，这些地方可能导致疾病；产生和传播流行病或地方病现象的地方。这些主要是公墓。因此，在1740至1750年间，开始了对墓地的抗议。第一次大规模搬迁到城市郊区始于1750年左右。正是在这个时候，出现了个性化的墓地，即独立的棺材，家庭成员的埋葬地，其中写有每个家庭成员的名字。
人们通常认为，现代社会中对死者的崇拜来自于基督教。我不同意这种观点。基督教神学中没有任何东西能让人相信对尸体本身的尊重。全能的基督教上帝可以让死者复活，即使他们已经被混入了骨灰盒。
将个体分开的尸体掩埋、个人棺材和个人坟墓的出现在18世纪末，不是因为尊重尸体的神学-宗教原因，而是因为尊重生者的政治-卫生原因。为了保护活人不受死人的有害影响，后者必须比前者有同样好的记录--如果可能的话，甚至更好。
就这样，在15世纪末，一支名副其实的亡灵大军出现在城市的郊区，就像被检阅的部队一样完美地排列着。因此，有必要控制、分析和减少死者带来的永久性威胁。因此，他们被运到农村，在城市周围的大平原上彼此相邻放置。
这不是一个基督教的想法，而是一个医学和政治的想法。这不是一个基督教的想法，而是一个医学和政治的想法。这方面最好的证明是，当巴黎考虑迁移无辜者墓地的想法时，十五世纪末最伟大的化学家之一福克罗伊（Fourcroy）被召来研究如何消除这个墓地的影响。正是他要求迁移墓地，也正是他通过研究生物体与环境空气之间的关系，负责这支由流放墓地所认可的第一支医疗和城市警察部队。
另一个例子是同样位于巴黎市中心的屠宰场，在与科学院协商后，决定将其搬到市郊，即西部的拉维莱特。
因此，医学的第一个目标是分析城市地区内过度拥挤、无序和危险的领域。
2）城市医学有一个新的目标：控制流通。不是个人的流通，而是物和各个元素的循环流通，主要是水和空气。
从15世纪开始就有一种古老的信念，认为空气对机体有直接的影响，因为它携带着瘴气，或者因为它的冷或热，它的干燥或潮湿的过度被传递给机体，最后，空气通过机械作用对身体施加了一种压力。空气被认为是主要的致病因素之一。
但是，当空气被阻隔，无法在墙壁、房屋、围墙等之间流通时，如何保持城市中空气的质量并获得健康的空气？因此，显然需要开放城市空间的途径，以维护人口的健康。因此，为了找到城市的最佳通风方法，我们征求了科学院委员会、医生、化学家等的意见。最著名的案例之一是对城市的破坏。由于中世纪时人口的聚集和土地的价格，以及18世纪时，一些房屋被建在山坡上。人们认为这些房屋阻碍了河流上的空气流通，使潮湿的空气停留在河岸上：它们被系统地拆除了。还可以计算出毁掉建在尼夫桥上的三座房子所避免的死亡人数：每年四百人，五十年内两万人，等等。
空气走廊和通风系统被组织起来，就像水一样。在巴黎，1767年，建筑师莫罗有一个太过超前的想法，那就是把塞纳河的两岸和岛屿组织起来，让河水的简单水流冲刷城市中的瘴气。
因此，城市医学的第二个目标是控制和建立一个良好的水和空气循环。
3）城市医学的另一个主要目的是组织我们可以称之为分布和序列的东西。城市公共生活所需的各种元素该放在哪里呢？喷泉和下水道、水泵和河道洗涤室各自的位置问题就出现了。如何避免脏水渗入饮水机？如何防止居民的饮用水供应与周围洗衣房的废水混合？
在18世纪下半叶，这种组织被认为是主要城市流行病的原因。这催生了1742年巴黎的第一个水文计划。这是第一次研究在哪里提取未被污水污染的水，以及研究河流生命的政策。1789年法国大革命爆发时，巴黎市已经被一支城市医疗警察部队仔细研究，并为城市的真正卫生组织制定了指导方针。
然而，直到15世纪末，医学与其他形式的权力（如私有财产）之间都没有冲突。私人财产、私人住房的专制政治直到15世纪才被勾勒出来，除了一个方面：地下。属于房主的地下通道在使用和建造长廊方面仍要遵守一定的规则。
这就是15世纪随着采矿技术的出现而出现的底土所有权问题。一旦可以挖掘深矿，就出现了所有权问题。15世纪中期，制定了有关底土的专制立法，规定只有国家和国王才是底土的所有者，而不是土壤的主人。这样一来，巴黎的底土就被当局控制了，而地表，至少就私人财产而言，却没有被控制。公共空间，如交通区、墓地、遗骨库和屠宰场，从15世纪起就受到控制，而在19世纪之前，私人财产则没有这种情况。
15世纪城市的医疗化有几个重要原因：
1）通过城市社会医学，医学界与其他相邻的科学，主要是化学有了直接的接触。自从帕拉塞尔苏斯和瓦赫蒙试图建立医学和化学之间的关系的混乱日子以来，人们对这种关系没有更多的了解。正是对水、气流、生活条件和呼吸的分析，使医学和化学产生了联系。福尔克罗伊和拉瓦锡从城市空气控制的角度解决了有机体的问题。
医学实践被引入物理化学科学体系是通过城市化进行的。医学实践被引入物理化学科学体系是通过城市化进行的。没有从私人的、个性化的医学转向科学医学，也没有从对个人的更大兴趣转向科学医学。医学被引入科学话语和知识的一般运作中，是通过医学的社会化，即建立一个集体的、社会的、城市的医学。城市医学的重要性可以通过这一切来衡量。
2）城市医学并不是真正的人的医学，身体和机体的医学，而是事物的医学：空气的医学，水的医学，分解的医学，发酵的医学；它是环境中生活条件的医学。
在没有出现这个词的情况下，这种对事物的认识已经概述了十五世纪末的自然学家，如库维耶，将要发展的环境概念。有机体和环境之间的关系在自然科学和医学中通过城市医学同时建立。我们并没有从对生物体的分析转向对环境的分析。医学从分析环境转向分析环境对有机体的影响，最后转向分析有机体本身。城市医学的组织对于科学医学的构成非常重要。
3）随着城市医学的发展，在法国大革命前不久出现了卫生（salubrité）的概念，这对社会医学具有相当重要的意义。制宪会议在1790年至1791年期间做出的决定之一是，例如在各省和主要城镇建立卫生委员会。
应该指出的是，健康的含义与健康的含义不同，而是指环境及其构成要素的状态，而这些正是改善健康的因素。健康性是确保个人最佳健康的物质和社会基础。与此相关的是公共卫生的概念，它是一种控制和改变环境要素的技术，这些要素可以促进健康，也可以相反，损害健康。
卫生和不卫生指的是事物和环境的状态，因为它们影响健康：公共卫生是对这种环境的政治科学控制。
因此，在法国大革命之初就出现了卫生的概念；公共卫生的概念将成为汇集19世纪法国社会医学精华的概念。这一时期最伟大的医学期刊之一，1829年开始出版的《公共卫生与医学年鉴》（Annales d'hygiènepublique et de médecine légale）将成为法国社会医学的喉舌。
这种医学与德国的国家医学仍有很大距离，但它更接近于小社区，如城镇和地区。同时，它不能依靠任何具体的权力工具。私有财产问题是一项神圣的原则，它使这种药物无法被赋予强大的力量。然而，如果说德国国家医学会在力量上超过了它，那么毫无疑问，它的观察敏锐度和科学性是更高的。
19世纪的许多科学医学都起源于18世纪末发展起来的这种城市医学的经验。
三、劳动力医学
社会医学的第三个方面可以通过英国的例子来考察。穷人、劳动力或工人的医学不是社会医学的首要目标，而是最后的目标。首先是国家，然后是城市，最后是穷人和工人成为医疗化的对象。
法国城市医学的特点是对私人领域的尊重，以及不把穷人、平民或人民视为公共健康的威胁的规则。在这方面，人们对穷人和工人的看法与墓地、遗骨库、屠宰场等不一样。
为什么在15世纪的过程中，穷人的问题没有作为医疗危险的来源出现？有很多原因。一个是数量上的问题：城市中的穷人数量并不多，不足以使贫穷成为真正的危险。但还有一个更重要的原因：在城市里，穷人是城市活动的一个条件。城市中的穷人承担着许多任务：他们送信、收集垃圾、搬走家具、旧衣服、旧抹布，然后重新分配或转卖，等等，因此他们是城市生活的一部分。他们是城市生活的一部分。当时，房屋没有编号，也没有邮政服务；没有人比穷人更了解这个城市和它的所有角落；他们承担着一系列基本的城市功能，如运水或处理垃圾。
只要它们是城市系统的一部分，如下水道或排水管，穷人就有无可争议的功能，不能被认为是一种危险。在他们所处的水平上，他们是相当有用的。从19世纪下半叶开始，贫困问题就被认为是一种威胁，一种危险。这有各种原因。
1）政治原因，首先：在法国大革命期间和英国19世纪初的社会大动荡期间，贫困人口成为一种政治力量，能够起义或至少参与起义。
2）在19世纪，人们找到了一种手段来部分取代平民提供的服务，如建立一个邮政和运输系统。这些改革导致了反对这些制度的民众骚乱浪潮，这些制度剥夺了最贫穷者的面包和生活的可能性。
3）随着1832年霍乱的流行，从巴黎开始，然后蔓延到整个欧洲，无产阶级或平民人口所引起的一系列政治和健康恐惧的结晶。
只要它们是城市系统的一部分，例如下水道，就决定将城市空间分为富人区和穷人区。人们认为，在一个没有区别的城市环境中，穷人和富人的同居是对城市的健康和政治危险。这时，穷人和富人区的建立开始了。政治权力开始干预财产和私人住房的法律。这是第二帝国时期巴黎城市地区大重组的时刻。
这些就是为什么直到19世纪，城市人口都不被认为是一种医疗危险的原因。
在英国--那里正在经历工业发展，因此，那里的无产阶级的形成规模更大、速度更快--出现了一种新的社会医学形式。这并不是说没有其他德国类型的国家医学项目。例如，1840年左右，查德威克从德国的方法中获得了很多关于他的计划的灵感。此外，鲁姆赛在1846年写了一本名为《城镇人口的健康与疾病》的书，反映了法国城市医学的内容。
1.控制疫苗接种，以便使人口中的各种成分都能得到免疫接种。
2. 组织流行病和可能成为流行病的疾病的登记，强制申报危险疾病
3.找到不健康的地方，并在必要时将其毁掉。
卫生服务是《济贫法》的延伸。虽然《济贫法》包括为穷人提供的医疗服务，但卫生服务的特点是无差别地保护全体人民，并且由医生组成，他们提供的护理不是个性化的，而是涉及全体人民、应采取的预防措施以及与法国城市医学相同的对象、场所、社会环境等。
然而，对健康服务的运作分析表明，它是在集体层面上补充《济贫法》所保障的相同控制的一种手段。对不卫生的地方进行干预，核查疫苗接种情况，并进行疾病登记，实际上是为了控制有需求的社会阶层。
正是由于这些原因，在19世纪下半叶，由卫生局确保的英国医疗控制引发了民众的暴力反应和抵抗现象，即小规模的反医疗暴动。麦克雷德（MacLeod）在1967年《公法》杂志*发表的一系列文章中报告了这些医疗阻力的案例。我认为，不仅在英国，而且在世界各国，分析一下这种作为控制贫困人口的药品是如何能够引起这种反应的，会很有意思。例如，令人好奇的是，在新教的盎格鲁-撒克逊国家，宗教异见团体如此之多，其主要目的是反对国教和国家在xvn*和xvii'世纪对宗教事务的干预。另一方面，那些在19世纪重新出现的人，其目的是与医疗化作斗争，主张生命权、生病、接受治疗和死亡的权利，按照自己的愿望。这种摆脱专制医疗的愿望是这些在19世纪末甚至今天都非常活跃的多种明显的宗教团体的特点之一。
在天主教国家，情况则不同。从19世纪末到今天，对于每年到达卢尔德的数百万贫穷的朝圣者来说，如果不是对他们的身体和疾病的专制医疗的一种混乱的抵抗，去卢尔德朝圣能有什么意义？
我们不应该把这些宗教活动看作是古老信仰的当代残余，而应该把它们看作是反对政治上专制的医疗化、医学社会化和主要压在穷人身上的医疗控制的政治斗争的当代形式。这些至今仍在使用的做法的活力在于，它们构成了对这种为阶级服务的穷人医学的反动，而英国社会医学就是一个例子。
总的来说，可以说，与15世纪的德国国家医学相比，在19世纪，特别是在英国，出现了一种医学形式，主要是控制贫困阶层的健康和身体，使他们更适合工作，对富人阶层的危害更小。
这种英国的医学方式将有一个未来，与城市医学，特别是国家医学形成对比。西蒙及其继任者的英国制度一方面确立了三件事：对穷人的医疗援助、对劳动力健康的控制和一般公共卫生调查，从而保护富人阶层免受最大的危险。另一方面--这也是它的独创性所在--它允许实现三个叠加的、共存的医疗系统：一个针对最贫困人口的援助医疗；一个负责一般问题的行政医疗，如疫苗接种、流行病等；一个私人医疗，那些有能力的人可以从中获益。
德国的国家医学体系费用高昂，而法国的城市医学则是一个没有具体权力工具的一般控制项目，英国的体系则使它有可能根据援助、行政或私人医学的问题，以不同的方面和权力形式来组织医学，并建立起明确的部门，使它有可能在19世纪的最后几年和20世纪的前半期拥有一个相当完整的医学调查。在贝弗里奇计划和当今最富有和工业化程度最高的国家的医疗系统中，仍然是一个使这三个医学部门发挥作用的问题，尽管它们的表述方式不同。
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