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摘要：临床实践证明，五苓散合增液汤治疗干燥综合征（SS），可使患者病状有很大程度改善。本文从SS的根本病机、三焦气化与水液覆布、五苓散与三焦气化、增液汤与增液润燥等几个方面进行了积极的理论探讨，认为SS的根本病机在于三焦气化失司，津液覆布失常或火热伤津成燥；化气增液为其治疗根本大法；临床运用的主要方剂是五苓散合增液汤。
关键词：干燥综合征 化气增液法 病机 三焦气化 五苓散 增液汤
中图分类号：R256.3 文献标识码： 文章编号：
0引言
干燥综合征(Sjogren's syndrome, SS)是一种以侵犯唾液腺和泪腺等外分泌腺、具有高度淋巴细胞浸润为特征的系统性自身免疫性疾病，患者除有明显的口干、眼干等干燥症状外，还可伴发其它脏器损害，如间质性肺炎、肾小管酸中毒、萎缩性胃炎、肝脏损害等，本病可分为分为原发和继发，好发于30-60岁女性，男女比例为1：9-10。国内对万余人调查表明，原发性SS的发病率为0. 29% -0. 77%[1]，仅次于类风湿关节炎。目前本病病因不明，现代医学治疗尚缺乏有效方法，且毒副作用较大，中医中药治疗本病具有相当的优势。临床实践证明，应用化气增液法法治疗SS可使患者病状有很大程度改善，疗效显著。本法已成为SS研究与治疗的一个新的方向。本文试就五苓散合增液汤在治疗SS中的应用作一理论性探讨：
1SS的根本病机：
根据SS临床表现归属中医学“燥痹”、“燥证”、“消渴”、“ 燥毒”、“虚劳”等范畴。历代中医文献对SS的病因病机以燥邪致病和阴虚津亏论述多。如《灵枢·百病始生》所谓“其(积)著于输之脉者，闭塞不通，津液不下，孔窍干奎。”金元时期，刘完素补充了“诸涩枯涸，干劲披揭，皆属于燥”的病机理论。清·喻嘉言在《医门法律》中说：“燥盛则干。夫干之为害，非遵赤地千里也，有干于外而皮肤皱揭者，有干于内而精血枯涸者，有干于津液而荣卫气衰、肉烁而皮著于骨者，随其大经小络所属上下中外前后，各为病所。”现代中医多认为SS因先天精血不足，阴津亏耗，不能濡润脏腑、四肢百骸；或因情志失调，肝郁化火，火热伤津成燥；也有因反复感受燥邪或过多服用燥热药物，积热酿毒，灼伤津液，化燥而成。治疗多宗《素问·至真要大论》提出的“燥者濡之”之旨。然而临床发现单纯应用滋阴润燥法疗效甚微。喻嘉言在《医门法律》对此早有认识：“凡治燥病，不深达治燥之旨，但用润剂润燥，虽不重伤，亦误时日，只名粗工，所当戒也。”提示我们SS的病因病机并非仅仅是燥邪致病和阴虚津亏。通过大量临床观察，我们逐渐认识到本病或因先天气血不足，三焦气化无力，水津不能四布，脏腑器官失却濡润；或因情志失调，脏腑功能疏泄失常，三焦通道不畅，郁而化火，火热伤津成燥。SS的根本病机在于三焦气化失司，津液覆布失常，不能濡润脏腑器官、四肢百骸。其病位在三焦，与肺、脾、肝、肾（膀胱）密切相关。
2三焦气化与水液覆布：
2.1 关于气化
气化理论始出于《太始天元玉册·运气微旨篇》，其本意主要是指自然界大气的运行变化。后在《黄帝内经》中还指脏腑功能活动及在这种功能活动推动下所进行的物质与能量的代谢与转化过程。如《素问·灵兰秘典论篇》所说：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”
2.2关于三焦
“三焦”又名“外腑”、“孤腑”，为六腑之一。《灵枢·本输》曰：“三焦者，中读之腑也，属膀胱，是孤之腑也。”《灵枢·营卫生会》说：“上焦出于胃上口，并咽以上……中焦亦并胃中……下焦者……注于膀肤而渗入焉。”三焦总司人身的气化活动，在维持水液代谢平衡方面，它是一个很重要的脏腑。如《素问·灵兰秘典论》中说 “三焦者，决读之宫，水道出焉。”《灵枢·五癃津液别》有云：“故三焦出气，以温肌肉，充皮肤，为其津；其流而不行者，为液。”三焦还与肺、脾、肝、肾（膀胱）等多脏器协同完成水液气化功能。如《素问·经脉别论》说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”
2.3三焦气化与水液覆布
三焦之气在人体内的流注宣化，即三焦气化。如张景岳在《类经·疾病类》中论曰：“三焦为水读之府，水病必由于气也。”三焦所以能够发挥气化作用，是借“命门真火”的动力实现的。如《难经·八难》所说：“十二经脉者，皆系于生气之原。所谓生气之原者，谓十二经之根本也，谓肾间动气也，此五脏六腑之本，十二经脉之根，呼吸之门，三焦之原。一名守邪之神。故气者，人之根本也。根绝则茎叶枯矣。”李时珍在《本草纲目·果部·胡桃》也说：“命门既通则三焦利。”三焦气化功能正常，则人体水液循行有序，膀胱开阖有度，口眼肌肤润泽。正如《华氏中藏经》所说：“（三焦）总领五脏六腑，营卫经络，内外左右上下之气也，三焦通则内外左右上下皆通也，其于周身灌体，和内调外，荣左养右，导下宣上，莫大于此者。”如果三焦气化失司，出入升降失调，水津不能四布，膀胱开阖失度，浊阴弥漫，瘀滞不畅，清浊不分，出现消渴、肌肤甲错、烦躁、小便不利、大便干、痰饮、尿频等症。
可见三焦气化功能与人体水液代谢之间联系密切。三焦气化理论对临床的指导意义在于治疗水液覆布障碍疾病采取化气布津的法则的确立。正确认识和理解这一理论，对提高SS临床疗效和深入SS病机研究具有重要的意义。SS究其病机乃主要在于三焦气化失司，故化气布津实为SS治疗的根本大法，其经典方剂是五苓散。
3.五苓散与三焦气化：
五苓散，是著名经方之一。五苓散证被后人称为“太阳蓄水证”。五苓散证的标志性条文是《伤寒论》第71条和第72条，即“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利、微热消渴者，与五苓散主之”；“发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之”。并见于第386、244、127、73、156、102等条。综合分析各条可见，五苓散方的主要脉证出现频率依次是“消渴”或“消渴饮水”等7次，“烦躁”、“烦”、“躁烦”等4次，“脉浮或浮数：2次，“小便不利”1次，“小便数、大便硬”1次，“微热”、“汗出”、“水入即吐”各1次。可见“渴”、“烦躁”等热燥津伤的症状在五苓散证中或要甚于单纯的“小便不利”。三焦气化失司，水津不能输布，故见口渴；三焦气化失司，则水液潴滞，故小便不利。因此，五苓散证的基本病机是三焦气化失司，水津失布，结热伤津成燥。喻嘉言在其《尚论篇》中有经典论述：“不行解肌反发其汗，至津液内耗烦躁不眠，求救于水。若水入不解，脉转单浮，则无他变，而邪还于表矣。脉浮本当用桂枝何以变用五苓耶？盖热邪得水，虽不全解势必衰其大半，所以邪既还表其热亦微，兼以小便不利，证成消渴，则腑热全具，故不从单解而从双解也。凡饮水多而小便少者，谓之消渴，里热炽盛，何可复用桂枝之热？故导湿滋干、清热，惟五苓有全功耳”。该方中泽泻分量独重是取其甘淡寒之性，于甘寒泻热的同时淡渗水湿，使热随小便而去，是恰针对燥热与水停的病机而立。臣以茯苓、猪苓、白术共同促进水液的转输而消除水蓄；佐以具有化气布津功能的桂枝，以促进三焦气化功能的恢复，水饮去而小便利，气化复而水液得以上行而口不渴。全方共奏通阳化气、利水布津之功。正如程郊倩所说[2]：“用五苓者，取其开结利水是也，水泉不致留结，邪热从小便出矣。若热微消渴，是则热入膀胱，而燥其津液，乃成消渴，引膀胱无邪水之蓄，亦用五苓者，以化气回津也，使膀胱之气腾化，故渴亦止而病愈。”清·唐容川在《血证论》中也说：“去水邪而即能散津止渴，并有发汗退热，以水邪去则水阴布故也”。
4.增液汤与增液润燥：
增液汤出自《温病条辨·中焦篇》第11条：“阳明温病，无上焦证，数日不大便，当下之。若其人阴素虚，不可行承气者，增液汤主之。”方由元参一两，麦冬(连心)八钱，细生地八钱组成，以水八杯，煮取三杯，口干则与饮，令尽。不便，再作服。吴鞠通指出：增液汤“独取元参为君者，元参味苦咸微寒，壮水制火，通二便，启肾水上潮于天，其能治液干，固不待言，本经称其主治腹中寒热积聚，其并能解热结可知；麦冬主治心腹结气，伤中伤饱，胃络脉绝，赢瘦短气，亦系能补能润能通之品，故以为之佐；生地亦能主寒热积聚，逐血痹，用细者，取其补而不腻，兼能走络也。三药合用，作增水行舟之计，故取名增液，但非重用不为功。”
4. 化气增液法治疗干燥综合征：
通过上述的讨论我们认识到SS或因先天气血不足，三焦气化无力，水津不能四布，脏腑器官失却濡润；或因情志失调，脏腑功能疏泄失常，三焦通道不畅，郁而化火，火热伤津成燥。SS的根本病机在于三焦气化失司，津液覆布失常，或火热伤津成燥；三焦气化功能与人体水液代谢之间联系密切；并由此确立化气增液法治疗SS；运用的经典方剂是五苓散合增液汤，该方具通阳化气、增液布津之功。临证时主动运用化气增液法及五苓散合增液汤，使三焦气化功能正常，人体水液循行有序，则五脏六腑尽得濡养，口眼肌肤润泽，二便通调。正确认识和理解化气增液法对提高SS临床疗效和深入SS病机研究具有重要的意义。
参考文献：
[1]张奉春主编,风湿免疫学(第一版)[M].北京:人民卫生出版社,2009:34.
[2]清·罗美撰,古今名医方论[M].南京:江苏科学技术出版社,1983:86-87
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