关于“熟地”的几则医话

● 熟地是味好药，明代名医张景岳把人参、熟地、附子和大黄定为药中四维，极言其重要性。张景岳强调：阴虚，或神散，非熟地之守不足以聚之；或火升，非熟地之重而不足以降之；或躁动，非熟地之静不足以镇之；或刚急，非熟地之甘不足以缓之；或水邪泛滥，舍熟地何以自制；或真气散失，舍熟地何以归源；或精血俱损、脂膏残薄，舍熟地何以厚肠胃。故中医学者需学会如何巧妙应用熟地，方可成就良医。我临床喜用熟地，特别是治疗肾精不足而虚火上扰诸病，必用熟地，且大量应用熟地。比如，治肾阴虚于下而火扰于上的失眠，用熟地90～250克，配合少量砂仁、肉桂，速效；治高血压头晕，凡见舌质红少苔，即重用熟地至少75克。就我临床经验，熟地固然味厚，质黏腻，用量低于30g时会碍胃助湿，但若遇诸劳虚损、阴虚阳虚等证，都可放心大剂量应用熟地，纵然有湿有痰，若属肾虚，则非熟地不能消，且并无腻膈碍胃、助湿生痰之弊。我在此补充一点：熟地炮制法，必须是由生地黄九蒸九晒才能达到最佳疗效，而且所选生地需为怀地黄，好的熟地，“黑如漆，光如油，甘如饴”。然市面上常很难寻见真正的熟地，多是只蒸煮一两次而已，这也是为什么有些方子开得很好，可是却达不到预期疗效的原因之一。

● 今人之所以不敢用大剂量熟地黄，恐其滋腻碍胃，殊不知对于急危重症，只有大剂量用之，使阴血充足，阳气才能有所依附，才不至于脱陷。民国大医张锡纯运用熟地时曾说：“少用则作闷，多用则不闷”，认为用熟地不必拘泥于量大碍胃之说。明代医家张景岳善用熟地，他说：“阴虚而神散者，非熟地之守，不足以聚之；阴虚而火升者，非熟地之重，不足以降之；阴虚而躁动者，非熟地之静，不足以镇之；阴虚而刚急者，非熟地之甘，不足以缓之。”故而，只要对证，即可放胆用之，亦可从小剂量开始逐渐加量，少则30克，多则90克、120克不等，甚至最大量用到500克，多年临诊并未见有碍胃之弊。但熟地黄性静味厚，不可乱服久服，久服必碍于阳气的升发，服滋阴药后，若口渴咽干症状已消除，舌苔已生，不欲饮水，当停止滋阴；食欲恢复正常后，又开始减退，当停止滋阴；大便由干燥转为湿润后，又变得稀溏而黏滞，当停止滋阴；睡眠恢复之后，又变得嗜睡，身体重，腿无力，当停止滋阴。

● 熟地，味甘，味厚，性温，入肝肾二经，补肾中真水。正因为此，有许多医家认为熟地太过滋腻，有碍脾胃的运化，多用反而生痰；然我认为这是因为他们不了解熟地的功力，熟地不但不生痰，反而还能消痰，不但不滞气，还善行气，就看人如何去配伍，使用多大用量了。“痰有五脏之异，痰出脾肺者，用熟地则助其湿，用之似乎不宜。倘痰出于心、肝、肾者，舍熟地又何以逐之耶？”我多年临床发现，熟地是可以补益脾胃的，因为地黄产于中州沃土之乡，其土气最厚处，是得土气；其色黄，为土之正色；其味甘，是土之正味。今日大多中医言，地黄滋腻碍胃，我们何妨以实践来检验之。我临床多年试用数千例，熟地似并无碍胃之弊，愿与诸同道探讨！