胆囊通常位于胆囊窝内,但其位置可发生变异,形成胆囊异位或异位胆囊(ectopic gallbladder)。
常见的变异包括以下类型:
①左位胆囊:胆囊位于左上腹部,且大多数处于肝镰状韧带左侧的胆囊窝内,胆囊管可连于肝右管、肝左管或肝总管,该变异可由内脏转位(图1)或中肠旋转不良形成;
②横位胆囊:胆囊呈横位,常深埋于肝实质内;
③胆囊后移位:胆囊不位于胆囊窝,而是附着于肝脏其他部位,由肝实质围绕或呈悬垂状,胆囊底部伸向后腹膜或右肾前,当胆囊大部位于肝脏(右叶)的后方时,即形成肝后胆囊(图2),手术切除此型胆囊较难;
④肝上胆囊:胆囊位于右侧膈下、肝右叶之前上方或肝顶部(图3、图4),患者多伴肝右叶前段发育不良或肝右叶萎缩,后者可由肝硬化、局部肝切除、多次经导管栓塞治疗等引起。
⑤漂浮(游离、悬垂)胆囊:腹膜完全包绕胆囊与部分胆囊管,形成胆囊系膜,使胆囊游离并悬垂于肝下,胆囊有时漂浮至左侧腹部(图5)。蒂带扭转可导致胆囊梗死;⑥肝内胆囊:胆囊部分或完全被包埋于肝实质内,常规影像检查显示胆囊高位(图6),易被误诊为肝囊肿、肝脓肿、囊性肿瘤等病变。
图1 内脏转位合并左位胆囊MRI表现
A.轴面FSE抑脂T2WI,胆囊位于左上腹部;B.比A图较低层面的T2WI显示胆囊管与肝总管连接,GB为胆囊,RL为肝右叶,LL为肝左叶,St为胃液,Sp为脾脏。
图2 肝后胆囊MRI表现
A.轴面FSE抑脂T2WI;B. 与A图同层面的FSPGR T1WI。胆囊(箭)位于肝脏之后、右肾之前,胆囊内位置较低处可见一个混杂信号结石(重力依赖效应)。图3 肝上胆囊合并胆囊腺肌瘤病MRI和MRCP表现
A.轴面FSPGR T1WI,胆囊(G)位于肝右叶前上方;B. 比A图较低层面的FSPGR T1WI显示胆囊颈部;C. 与A图同层面的轴面脂肪抑制T2WI,胆囊(G)呈高信号;D. 比C图较低层面的脂肪抑制T2WI;E. 冠状面MRCP显示胆囊底位置升髙,一个罗-阿窦形成的点状高信号位居最高点 (箭),胆囊颈和胆总管下段可见二处结石形成的低信号,图中GB为胆囊,L为肝脏右叶,CBD为胆总管,MPD为主胰管,DU为十二指肠。图4 肝上胆囊合并间位结肠MRI表现
A.轴面FSPGR T1WI,胆囊(G)位于肝右叶前上方,于胆套之前脂肪组织中可见结肠信号;B. 较低层面FSPGR T1WI,于肝右叶前方可见胆囊颈部,结肠和胃(S);C. 冠状面脂肪抑制FSPGR增强扫描T1WI,胆囊抵达右侧膈下(双箭头),结肠(箭)毗邻右侧膈肌和右侧腹壁。图中L为肝脏。图5 漂浮胆囊MRI和MRCP表现
A. 轴面FSPGR T1WI;B. 与A图同层面的脂肪抑制FSE T2WI,胆囊体部游离于胆囊窝之外,越过腹中线并进入左侧腹部;C.较低层面的FSPGR T1WI;D. 与C图同层面的脂肪抑制FSE T2WI,胆囊颈和胆囊底分别位于腹 腔右侧和左侧,胆囊底部可见小结石信号(箭头);E. 冠状面屏气二维MRCP 前面观;F. 冠状面屏气二维MRCP后面观,胆囊横向分布,呈体部弯曲的长条形。胆管和胰管无扩张。图中L为肝右叶,Sp为脾脏,P为胰腺,GB为胆囊 体,N为胆囊颈,F为胆囊底,CBD为胆总管,MPD为主胰管,DUO为十二指肠。一些病人为此接受了手术切除治疗。肝内胆囊也可能是不明原因腹痛的潜在因素(图7),在此情况下,手术切除正常的胆囊后腹痛仍将发作。
图6 肝内胆囊MRI表现
A.轴面脂肪抑制FSE T2WI,胆囊远离胆囊窝,长入肝实质内(箭);B. 另一例患者的轴面FSPGR T1WI,胆囊被肝实质包埋(箭),图中L为肝脏,St为胃,Sp为脾脏。图7 肝内胆囊MRCP 表现
男性,46岁。13年前因腹痛诊断胆石症,经剖腹行胆囊切除手术。术后腹痛仍然发作,遂于3年前再次剖腹探査,切除部分残存的胆囊管,二次手术后病人腹痛仍有发作,腹部超声检查提示右上腹存在一个类胆囊液性暗区,且在脂肪餐后无明显收缩变化;A. 二维冠状面MRCP显示肝外胆管和胰管无扩张,肝区见一胆囊样结构,但与肝外胆管无连接;B. 三维冠状面MRCP重组图像,于肝外胆管中上段内侧可见残存胆囊管(箭);C. 三维冠状面MRCP原始图像,残存胆囊管清晰可见,形态正常(箭), GB为胆囊,CHD为肝总管,CBD为胆总管,MPD为主胰管,DUO为十二指肠。
胆囊异位者因胆囊的功能基本正常,如无结石、炎症等并发症,一般无临床症状。因此,腹部超声、CT和常规MRI检査时,如在正常的胆囊窝未发现胆囊,除考虑先天性胆囊缺如(由胆囊发育不全所致)、胆囊萎缩(由慢性胆囊炎所致)与畸形外,还应想到胆囊异位。口服碘对比剂后肝脏CT扫描、经静脉注射肝胆特异性对比剂(如Gd-BOPTA,钆贝葡胺,莫迪司,Bracco Imaging)后T1WI检查、对比剂增强磁共振胆管成像(CE-MRC,目前多由钆贝葡胺增强T1WI扫描后再重组形成)、T2权重3D MRCP检查和ERCP检査有助于明确诊断。参考文献
[1]陈孝平,陈汉,肝胆外科学,北京:人民卫生岀版社[2] 程敬亮,李树新主译.体部成像的正常变异与误判.原著Shirkhoda A. Variants and Pitfalls in Body Imaging. 郑州:河南科学技术出版社版权申明:本公众号所有文章系出于传递更多信息之目的,且注明来源和作者,不希望被转载的媒体及个人可与我们联系{微信y779243973},我们立即进行删除处理。