下颌后牙区垂直向牙槽嵴骨增量（VRA）是难度很大的操作。除了手术本身，还有特定的因素要考量。临床医生需要熟记种植的长期功能是治疗的终极目标。基于笔者的临床观察，以下因素需要在治疗开始前、中、后予以考量。

著：（匈）伊斯特万·厄本（Istvan Urban）
译:   黄懽  张鹏  马开宇  孙鹏

重要的临床考量因素

1牙龈生物型和种植前可用的角化龈

　　手术过程之前已经在第6章描述。薄生物型和角化龈（KT）很少或缺失的情形，临床医生推荐在植骨前做软组织移植。根据笔者的经验，这是不必要的。薄生物型的患者，对其翻瓣要小心确保瓣没有穿孔。因为双层缝合可以让植骨表面的组织增厚，而且因为第一层的缝合是在黏膜层，这个时候增加厚度或者角化龈并非必要。

2同期或者分期VRA

　　一般来讲，在少于4 mm垂直向骨增量区域做引导性骨再生（GBR），可以同期放入种植体。种植的分期手术针对需要多于4 mm的骨再生。技术上可以做同期的VRA来治疗更严重的缺损。然而笔者更倾向分阶段的骨增量方法，主要基于以下原因。
　　安全性   如果并发症发生，它要易于管理，换句话说，如果出现膜暴露的情况，或者简单感染，医生要有能力去挽救大部分植骨。如果种植体同期植入，细菌可能黏附在种植体上，导致植骨和种植体的失败。
　　种植体负重前给再生骨更多成熟的时间   除了第二个推荐分期植入种植体的原因之外，有临床前期研究也证明，就算在拔牙窝放置种植体，也可能干扰或减慢新骨的形成。这也是在VRA的时候需要考虑的一个重要因素，毕竟这是一个生物学意义上对治疗要求很苛刻的骨缺损。
　　 角化龈的问题   在同期放入种植体的病例里，通常的准则是，当拆膜后，愈合基台放到种植体上。在很多这样的病例里，角化龈很少。如果角化龈完全缺失，在种植体的颊侧和舌侧移植角化龈是很难的事情，种植体长期的功能也不是很好。

3牙槽嵴顶的变化

　　基于笔者的认识，在下颌后牙区做骨再生也就意味着比口腔里的其他部位可能丧失更多的骨。任何人可以认真思考一下原因：
　　① 可能最重要的原因是软组织比生物学宽度还薄；因此生物学宽度的获得就以骨丧失为代价。
　　② 远中的种植体平台高于近中。这在下颌骨后牙区是一个典型的错误，经常导致远中种植体更多的骨丧失。
　　③ 有的种植体类型很难埋入到骨组织里面，种植体顶部可能在嵴顶上方。这些病例里，在发生“正常”的骨改建后，骨组织也会位于更向根方的位置，X线片表现“糟糕”。

4膜龈联合的考量

　　要保护健康稳定的龈、膜组织，天然牙和种植体周围角化龈的最小需要量一直都是有争议的话题。近来的临床研究结论认为，宽的角化龈可以很好保护软、硬组织在种植体周围的稳定以及长期的稳定性。
       有必要重建角化龈的下颌骨有3个临床分类：
　　角化龈完全丧失（病例1）   解决方案就是在暴露种植体前做牙龈移植，因为在基台安装中或后做舌侧的牙龈移植是不现实的。这些情况下，牙龈移植是必需的。
　　角化龈少于4 mm（病例2，病例3）   临床医生可以决定角化龈是不是必要。打开暴露种植体的切口必须在舌侧膜龈联合颊向至少2mm，才可以保证舌侧有“足够”的角化龈。而且，临床医生可以决定在这个位点的颊侧是不是需要牙龈移植，或者颊侧的黏膜是不是还可以接受。笔者的经验是舌侧的角化龈是必要的，颊侧的角化龈是更好的选择。对于有良好口腔卫生的患者，也许就不必要了。如果患者清洁种植体困难，牙龈移植可以在几个月后进行。
　　角化龈大于等于4 mm 在暴露种植体的步骤，临床医生要分配角化龈。

病例展示

1可以体现治疗中的一些典型困难的VRA典型病例

　　本病例启示   ①远中牙周骨质是减少的，这是一个限制因素。牙齿的预后很好，能够获得植入种植体的足够高度，临床结果在可接受范围以内。② 可以注意到在理想的种植体放置后种植体颊向有1.5 mm的骨质。这样有点薄。笔者自己的点评：如果今天做这个病例，需要通过二次植骨增加骨量，就可能保存更好的牙槽嵴顶骨质。③ 远中的种植体平面高于近中。文献记录植入位置更高将导致骨质吸收到种植体的位置更深。这是在下颌后牙区骨增量手术后常见的错误。临床医生认识到远中选择短种植体可以使种植体放置到和近中种植体同样的垂直距离上。④尽管在暴露种植体到1年负重的期间有持续的骨改建（很有可能是上述②和③因素的组合），在接下来的几年随访里没有进一步变化。虽然暴露了种植体的粗糙表面，但没有种植体周围病变。这名患者建立了良好的口腔卫生，在颊侧和舌侧都有充足的角化龈。

2在下颌骨后牙区做VRA后远期观察的一个典型病例

　　本病例启示   ① 等待9个月后再进行种植体植入。② 在骨移植后14个月后再负重。③  在种植体覆盖打开之前牙龈移植会很容易。④ 有足够的骨宽度和良好的组织质量、厚度的成熟骨将保证长期的成功。

3角化龈少于4 mm的病例

　　本病例启示   ①  VRA后角化龈通常不太乐观。②  角化龈通常不在种植体顶端。③  角化龈的增加通常使用舌向滑行瓣（LSF）技术，如果在暴露种植体之前做了软组织增量，这个操作就会比较容易。④  该病例也可以在愈合基台周围做更厚的软组织移植，这是牙槽嵴顶骨保存的先决条件。⑤  如果同期做垂直向骨增量，这个技术就会变得复杂，因为膜的移动会抬高全厚瓣。⑥ 这可能是在正确的位置移植足量的角化龈最精确的技术。同时增厚组织，这对于牙槽嵴骨组织的稳定性也是必要的。

来自《中国医学论坛报·今日口腔》

第225期0６版~0７版