真实案例剖析：一个养老院开展社区养老服务的实践路径（深度）

作者：叶韵婷、欧幼冰、樊莉萍。原文《养老机构延伸社区服务的双轨实践路径探索——以G老人院为例》首发于长沙民政职业技术学院学报，本文标题为编者自拟。本文已经作者授权转载发布，全文约8200字，建议收藏阅读；图片为编者配图，图文无关

[摘要]目前我国人口老龄化问题日益突出，随之带来的是高龄、空巢和失能失智老年人不断增多，家庭规模不断小型化、家庭养老功能不断弱化，使得专业社会养老服务需求快速增长。机构养老服务功能向社区延伸，构建居家、社区、机构三位一体的多层次养老服务体系成了新的发展方向。

文中以广州市G老人院为例，分析养老机构延伸社区服务的过程，提出双轨实践路径。实践发现，延伸社区服务，从管理层面和服务层面以双轨形式同步推进，联动社区长者服务中心，将服务扎根到社区中，初步形成机构支撑社区、社区辐射居家“三位一体”双向全链条的养老模式，是养老机构延伸社区服务的可行路径。

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背景

目前我国人口老龄化问题日益突出，随之带来的是高龄、空巢和失能失智老年人不断增多，家庭规模不断小型化，家庭养老功能不断弱化，使得专业社会养老服务需求快速增长。而同时我国居家养老、社区养老和机构养老服务存在质量参差不齐、资源分配不平衡、结构不合理等问题。

我国“十三五”规划明确提出要建设以居家为基础、社区为依托、机构为补充的多层次养老服务体系。居家、社区、机构三位一体的养老新模式陆续在各地探索和实践。2019年4月16日发布的《国务院办公厅关于推进养老服务发展的意见》（国办发〔2019〕5号）中提出“支持养老机构活营社区养老服务设施，上门为居家老年人提供服务”。

同年11月中共中央、国务院印发《国家积极应对人口老龄化中长期规划》中要求“推动养老机构将服务逐步延伸至居家社区”。机构养老服务功能向社区延伸，建立以机构为支撑、社区辐射居家的多层次养老服务体系,成为养老机构一个新的发展方向。

因此，如何将机构资源配置效益最大化，如何有效满足老人多层次、多元化的养老服务需求，为老年人提供合适、就近、便捷的服务，不仅关系到老人晚年生活的质量，还关系到社区和家庭养老负担的缓解。

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养老机构延伸社区服务研究综述

（一）养老机构延伸社区服务的内涵

本文所研究的养老机构与社区嵌入式养老机构有所区分。目前新兴的社区嵌入式养老机构选址就在社区，与社区环境融为一体，一般规模较小。本文研究的养老机构指起初定位是只面向院内老人提供集中居住和照料服务的机构、现顺应养老服务改革低扩展社区服务的机构。

冯禹（2013）提出养老机构延伸社区服务是指养老机构在不新设实体养老机构的前提下，依托现有养老机构，将机构专业服务模式、服务标准等引入社区,让在家居住的老人也能享受到高质打的养老服务。笔者认为养老机构延伸社区服务就是养老机构主动“打开门，延伸服务触角”、依托社区平台、通过多种方式向社区、居家输出机构专业化的养老服务、使社区居家养老服务水平、质量能与机构养老保持一致的一种养老服务新模式。

（二）养老机构延伸社区服务研究综述

目前我国天津、杭州、北京等地都在推动养老机构延伸社区服务。

2009年，中国老龄事业发展基金会寸草心敬老志愿者联盟在天津首次探索围绕社区高龄老人最迫切需要的日常照护、医疗保健（含心理关爱）和用餐三大服务的“养老机构延伸服务社区”新模式。2012年，天津市出台《关于开展养老机构社区延伸服务（虚拟老人院）试点工作的意见》，提出养老机构社区延伸服务也叫“虚拟养老院”，主要依托现有养老机构。在不新建实体养老机构的前提下将机构服务模式、服务标准等专业资源引入社区家庭，参与养老机构社区延伸服务的试点单位最高可以得到一次性10万元购置设备补贴资金。

2016年，杭州市通过政策引导和补贴推动了10家养老机构向社区开放如用餐、医疗、日托等服务。在2017年北京岀台了支持养老机构建设养老照料中心的文件，与天津“虚拟老人院”模式不同，北京鼓励养老机构建设实体社区养老机构，并给予建设补助和配置设备补助最高可达450万元。

在养老机构延伸服务实证研究中，陈光军（2013）以黑龙江省牡丹江市社会福利院为例，提出公办养老机构通过搭建护理员培训和人才储备平台、运用集团加盟方式促进民办养老机构服务水平提升、创建虚拟老人院输出公办机构优质服务三大路径延伸社区服务。

李培蕾（2016）在对机构养老与社区养老整合路径研究中提出通过人力资源、医疗资源、后勤保障资源、信息资源、管理资源同步化使养老机构由原来局限机构内服务提升为整合资源的养老综合体。刘亚娜（2019）探讨养老机构与社区的结构与关系的嵌入，分析养老机构通过“延伸一辐射一互动”路径实现机构与社区的可持续互动，开展居家养老服务。

（三）文献述评

综上，虽然我国不少地方在推动养老机构延伸社区服务，但是研究较为分散，典型案例研究较少。首先,从研究成果来看，研究主要集中在理论层面和中观实操层面养老机构如何延伸社区服务。其次，从各地实践来看，因为发展时间尚短，还在摸若石头过河。最后，目前理论和实践研究还处在初始阶段。笔者希望以广州市G老人院为例，分析其延伸社区服务的具体做法，提炼实践过程中的经验，以期给同行的养老服务机构带来新思路、新视角、新方向。

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养老机构延伸社区居家服务的优势

(一)养老机构有专业的养老服务和人才

养老机构相当一部分的服务对象为失能失智老人，这类老人与其他老人相比除了需要日常的家政服务外,还需要专业的生活照料、医疗护理、康复训练等。因此,养老机构服务人员包括专业的护理人员、医护人员和康复治疗人员，条件好的机构更会配有社工团队，以满足在院老人的多种养老服务需求。同时养老机构里工作的高强度和密集性决定着机构对员工的选拔和培训上有更高的要求，所以有资质、有经验的养老服务人员主要都集中在养老机构里。广州市G老人院建立以医生、护士、社工、康复师、营养师、护理员等专业人士组成的跨专业团队，能够为社区、居家老人提供较为全面的专业养老服务。

(二）养老机构有先进的养老设施和技术

养老机构是在一个固定场所,床位一般能达到100张以上，为机构内部老人提供24小时全天候服务。机构内部配备有齐全的休闲活动场所,包括老年大学、音乐室、棋牌室、电脑室、活动中心等，条件好的更配有智能化的养老设备和内设医疗机构。广州市G老人院除了配有上述的功能场所和设备外，还有一套较为系统、完善的入院老人照顾需求等级评估服务，并通过实施个人照顾计划服务，为老年人提供精细化、个性化、专业化的持续照顾服务。

(三)养老机构有丰富、集中的养老资源

养老机构老人群体集中，服务平台大，自然吸引到各种养老资源、养老相关服务公司等一起合作，为老人提供更多服务类别选择,而这正是当前社区养老服务所欠缺的，通过延伸社区服务，将养老机构服务资源整合进社区服务中来，使现有的服务设施与服务内容效用最优化，从而节约运行的成本。广州市G老人院目前分别与广东地区老年康复病科中有较大影响力的南医三院共同建立老年康复联合病房，与拥有老年病科国家临床重点专科的市一医院共同建立老年病联合病房，并与多家高校和公司保持长期合作的关系，从人力、物力、资金、技术等方面提供支持。

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广州市G老人院延伸社区服务的双轨实践路径

广州市G老人院为延伸社区服务专门成立了延伸社区服务试点项目——“居家-社区-机构”一体化为老服务项目，开展延伸服务的过程中，不同阶段在项目管理层面和服务层面上都各有侧重，但两者是相互联系、相互交融、相互促进的并行双轨过程，前后分为筹备、规划、驻入、落地、成效、推广共六个阶段（见图一）：

（一）筹备阶段：管理上注重市场定位，服务上注重调研需求

在G老人院开展延伸社区服务的筹备阶段，院内多次组织相关人员对开展延伸社区服务进行研究，建立项目筹备小组，从老人院资源调配、战略目标、工作重点等方向分析延伸服务的可行性，运用SWOT分析工具，即基于内外部竞争环境和竞争条件下的态势分析，通过讨论内部优势、劣势和外部的机会和威胁四个因素后确定项目市场定位和硬件建设，及时研究和协调实施过程中可能遇到的问题及困难,与合作相关方和相关部门进行沟通协商。

管理层面上注重市场定位，项目选择落地在老年人口最集中、养老床位最紧缺的Y区试点，与所在社区长者综合服务中心(以下简称“社区长者服务中心”)合作，签订合作协议，明确合作机制。与社区长者服务中心一起梳理合作服务内容，区别于社区长者服务中心普遍服务社区一般老人，提供文化娱乐、心理慰藉、健康宣传等服务。

G老人院延伸社区服务聚焦的是失智失能老年群体，由老人院直接提供社区目前最紧缺的专业照护、医疗康复、认知训练等服务。同时定位延伸服务的内涵是“两个延伸”，即延伸至社区老人、延伸至居家老人，与社区长者服务中心发挥各自优势，达到“1+1>2”的服务效果，做到居家、社区、机构养老服务相融合。完善项目成本核算，明确服务的收费项目和明细，确定驻点场所建设方案和硬件设施投入。

服务层面上，筹备小组开展前期调研，分别到市内外10多个居家养老服务机构进行调研和交流，充分吸收各家社区养老机构服务项目开发、服务模式、服务创新、项目运营与成本控制等方面的先进经验。在通过前期的文献收集和市内外调研学习后，筹备小组前期在驻点社区进行资料收集、了解区域老人分布特征，开展社区走访、上门摸查，调研服务需求。

(二)规划阶段:管理上注重组建团队，服务上注重服务规划

确定项目定位后，G老人院组建由护士、护理员、康复师、社工等专业人员组成的跨专业团队，建立内部工作机制，明确岗位职责、任务分工管理上注重组建团队，确保项目团队架构科学、职责分工明晰、人员搭配合理、推进工作高效开展。

服务层面上，项目组成员负责研究制定延伸居家服务工作规划和工作方案，明确项目的工作目标、工作方向和工作重点等。结合G老人院的优势和资源，延伸社区开展六项目，主要服务内容有：

一是“老有所依”失能失智长者个案照护服务。在项目服务范围，引入G老人院个案管理服务模式，通过跨专业人员评估，为居家老年人提供以医疗护理服务为主的“私人定制”居家养老服务，包括廉侦护理、医疗保健、健康管理、适老化改造评估、生活照料等。

二是开展居家老年人照护者培训服务。为独立照顾失能、失智或长期生病的长者的家属提供居家养老照护培训，通过集中培训和一对一上门示范教学，让家属掌握专业的老年护理知识和照顾技能，从而提高老年人生活质量、降低照护风险和减轻照顾者的压力。

三是开展创新性养老服务。与社区长者服务中心双方共同打造针对失智老年群体的个人照顾服务和日间托管服务；利用老人院资源，派出康复师到社区日托中心为需要康复治疗老年人进行康复指导和训练；为社区老人开展健康指导和义诊服务。

四是为在养老机构轮候通道申请入住G老人院的Y区户籍老人提供跟踪服务。提供政策指引、社区居家养老服务等服务，通过定期跟踪、关注和关爱轮候老人，让轮候老人提前熟悉和了解养老机构的服务，降低入住老人院的不适感。

五是养老人才培养服务。与社区长者服务中心合作，为Y区内的养老服务人员开展养老服务专题培训，提升社区养老服务人员队伍素质。

六是设立“社区养老顾问”，为老人提供全面综合的养老信息和资源链接等服务。

（三）驻入阶段：管理上注重员工培训，服务上注重宣传策略

在项目管理上，成员都为G老人院中调配出来，虽然他们拥有丰富的养老服务经验，但是在机构场所和社区、居家场所服务有着很大的不同G老人院统一组织、项目成员参加社区居家养老相关政策及业务培训，并进行考核。

项目属于社区的“外来者”，与社区发生“有机”联系就成了此阶段的重点。因此项目在服务层面上需要注重宣传策略：

一是“找到我”：制作项目形象礼品，派发宣传，提高知晓率。

二是“了解我”：将街道宣传变为每月恒常活动，进行服务推广。

三是“信任我”：在社区中心开展有针对性、受老年人欢迎的服务，如到站测量血压、测血糖服务、健康咨询服务、推广院自创的防跌倒操服务等，长者从对项目完全陌生到逐渐了解，再到慢慢参与。

四是“选择我”：建立和維扩与服务对象的关系，形成口口相传的好口碑。同时与社区长者服务中心合作宣传，一定程度上亦获得社区老人的信任。

（四）落地阶段：管理上注重制度建设，服务上注重质量监控

如何让延伸社区服务能够平稳、持续地开展是这个阶段的任务。因此考虑到管理的系统性和服务的持续性，G老人院以项目人员班子为基础，正式成立了老人院下设的“社区居家养老服务中心”。在管理上更注重项目的制度建设，顶层设计上制定人员管理、培训、岗位职责等彖在服务标准上，制定包括上门居家服务标准、专业护理实操标准等；同时还制定与社区相关单位的合作、转介服务机制，从管理制度到实际操作中规范项目的管理和服务。

此时，项目已从前期试运行以开展非核心服务内容为切入到以开展核心服务为主的转变，开展老人迫切需要的服务，同时亦要求提供的服务需是有效和优质的。因此服务上的质量监控就起到非常关键的作用。G老人院有着较为完善的质量监控系统，主管部门每个月会对其质量进行监督检查，质控管理部门也会定期对服务质量进行监测。

（五）成效阶段：管理上注重品牌建立，服务上注重挖掘典型

项目进展到成效阶段，管理上的关注点就转为了品牌的建立，根据自身的优势建立一系列的服务品牌。G老人院在失智照顾领域是全国数一数二的养老机构，拥有全国首座老年痴呆综合服务大楼，并组建由医生、护士、专业评估人员、康复员、社会工作者、生活照顾人员等专业人员组成的跨专业团队，开展有园艺治疗、音乐治疗、模拟购物等主题的特色康复训练。机构延伸社区服务开始就一直注重宣传失智服务品牌，无论在宣传推广还是服务内容上都突岀失智老人服务，为此阶段建立失智服务品牌打下坚实的基础。

在服务上注重挖掘典型，将服务资源侧重于失智老人，为有需要的老人提供失智症的早期筛查、识别和介入等专业服务。挖掘经评估符合提供居家上门服务的失智老人，其中重点上门服务个案中失智老人就占了30%，服务满意度调查表明，失智老人及家属对服务反馈良好，并且愿意作为项目典型服务个案推广案例，向身边其他老人推荐项目失智照护服务。

（六）推广阶段：管理上注重模式推广，服务上注重产品研发

养老机构延伸社区服务的试点探索最终目的是希望扩展养老机构的服务市场，提升养老机构的综合竞争力，形成一个可复制、可推广的经验并在养老领域中推广。在此阶段，管理层面上注重模式推广，总结延伸服务经验，通过技术输出向同行宣传推广延伸服务经验，外派督导员指导有意愿开展延伸服务的养老机构，为构建居家、社区、机构三位一体相融合的多层次养老服务体系做出贡献。

在服务层面上需注重产品研发。项目现利用养老机构现有资源，与延伸社区服务实际情况结合，开发适用于居家、社区养老服务的衍生产品。

G老人院自身研发了以养老服务为切入点，建立包括基础业务管理、个人照顾计划管理、移动端应用等业务在内的养老机构综合照顾管理系统，全面覆盖老年人照护管理的医疗、护理、康复、膳食、社工等业务工作。项开展社区服务后，G老人院已着手在综合照顾管理系统中开发社区居家项目板块，计划打通居家、社区、机构养老服务数据的无缝连接，实现“老人院养老服务数据一张图的展示”，即通过数据可视化技术，实现分区域、分主题、对服务对象、服务人员、服务内容、服务工单、服务数据等的实时分析与展示，为打造居家社区机构“三位一体”服务提供技术保障。

延伸社区服务试点项目在实施以来一直坚持“两条腿走路”：一条腿是项目管理运营，而另外一条腿则是项目的服务开展。从实践的结果看，以管理层面和服务层面双轨形式同步推进，联动社区长者服务中心，将服务扎根到社区中，是养老机构延伸社区服务的可行路径。

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G老人院拓展社区养老服务的效果

（一）服务效果显蓍，服务满意度高

项目开展以来，以社区长者服务中心周边五条街道为试点区域，根据前期探访摸查老人服务需求，调配各个专业人员开展服务，提高服务的供需匹配度。延伸社区、延伸居家，到站开展日托康复训练、社区老人认知筛查和认知预防训练、轮候入住G老人院老人的跟踪服务等，服务量达4000人次以上。

在重点服务个案中，老人生活和健康状况都得到了不同程度的改善，亦受到了老人和家属的积极反馈和对服务的肯定。

如一例骨折术后仍在康复期的老人，未介入前只能以轮椅代步，介入后坐站转移由帮助完成到独立完成，并且可以借助助行器行走三米以上；又如一名被诊断为重度认知障碍老人，在没有介入前生活作息混乱，情绪波动大，其家属照顾压力巨大，心情压抑，经过与老人进行定期的认知训练，让其维持到较好的精神状态，与家属分享认知障碍老人照顾的经历和经验，让家属得到了“同路人”般的理解与陪伴。通过服务满意度调查，项目服务取得了良好的成效。

（二）打破资源零散碎片化的状态，养老资源实现有效整合

借助社区长者服务中心的枢纽，通过G老人院的养老资源向社区、居家养老服务的功能和空间延展，充分发挥养老机构对社区托养和居家养老的辐射和拓展作用，补充了社区长者服务中心居家专业护理、医疗康复服务板块，完善社区平台建设，借助社区平台的枢纽作用，实现同一服务人员、同一服务标准、同一服务技术，提高人力资源的效率和达到最大限度的资源共享，使机构、社区和居家二类养老服务相互依托、资源共享、协调发展。

同时借助“社区养老顾问”服务打破资源零散碎片化的状态，整合了仝市各区养老相关的信息和资源，为周边老人提供全面、精细化服务，促进养老服务供需信息有效对接，促进养老服务资源优化分配。

（三）初步形成机构支撑社区、社区辐射居家“三位一体”双向全链条的养老服务模式

从家庭到社区再到机构养老，实质就是老年人全生命周期的过程。G老人院延伸社区服务的开拓途径，有一个很重要的切入点就是从轮候申请老人院的老人为开端，提供电活访问、政策指引等跟踪服务，筛选冇需要的老人为其提供居家上门养老服务，对于照顾能力相对差的老人可选择社区长者服务中心的日托，当轮候到老人入住老人院时可以通过前期的跟踪服务建档信息（包括家庭支持情况、身体情况、社交心理情况等）无缝连接入住老人院，畅通了居家、社区与养老机构间的通道。

同时养老机构凭借自身的人才、专业、技术等优势又反哺于社区，通过技术和人员的输出去支撑社区，再依托社区辐射周边的社区居家长者，提供专业的养老服务，初步形成机构支撑社区、社区辐射居家“二位一体”双向全链条的养老服务模式（见图二），能够为老人提供更加整全的服务，也有利于提高G老人院的运营效率，扩大老人院的社会影响力。

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总结与反思

社会养老问题已成为整个社会不容忽视、亟待解决的重要议题。老年人是否得到稳定的照护与关怀，已变成衡量我国生活幸福指数与和谐的重要指标。养老机构作为我国养老服务体系中的重要部分，需要充分发挥机构服务、技术、人才等优势,协调居家、社区、机构三者融合发展。

养老机构嵌入社区开展服务已有天然的优势和资源，但毕竟服务场所不同，从管理层面的市场定位到模式推广，从服务层面的调研需求到产品研发都需因应社区场域、强化机构优势而有策略地开展服务，实践发现以双轨形式推进，各有侧重，联动社区长者服务中心，将服务扎根到社区中，初步形成机构支撑社区、社区辐射居家“三位一体”双向全链接的养老模式，是养老机构延伸社区服务的可行路径。

养老机构延伸社区服务中也还存在一些问题需要注意：

一是注重考虑成本与收益。由于G老人院机构性质（公办养老机构），在运行中以低利润保成本的原则为主，更多提供的是普惠性服务。

二是加强社区养老服务中的医养结合。目前社区居家养老服务主要存在的问题是服务专业性低、医行康复资源缺乏，无法满足老人在地养老的需求。因此延伸社区服务必须发挥机构养老的专业优势，将医疗、康复等资源引进社区，形成深度融合的医养结合社区养老服务。

三是充分利用智能化设备。目前养老服务模式多元化，智慧养老将成为未来养老产业发展趋势，利用物联网、大数据、智能技术等,可以极大地提升养老服务质量和效率水平，为老年人提供安全、快捷、精准的服务。居家、社区、机构相融合的模式始终是养老服务改革领域中一个关注的要点，希望能有更多学者对此加以深入的思考与研究。（参考文献略）

（作者简介：叶韵婷：广州市老人院中级社会工作师、华南农业大学社会工作硕士研究生。研究方向:老年福利。）