作者：中国修复重建外科杂志
田可为1，陈勤2，王桂芝1，马文龙1，范克杰1，陈柯1
1. 河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）髋关节外一科（河南洛阳 471000）
2. 洛阳市中医院康复医学科（河南洛阳 471000）
基金项目：河南省中医药科学研究专项课题（20-21ZY2253）
通信作者：陈柯，Email：29564557@qq.com
关键词：“杠杆松解”技术；股骨近端防旋髓内钉；螺旋刀片；取出困难
引用本文：田可为, 陈勤, 王桂芝, 等. “杠杆松解”技术在股骨近端防旋髓内钉螺旋刀片取出困难时的应用. 中国修复重建外科杂志, 2021, 35(12): 1650-1652. doi: 10.7507/1002-1892.202108063
摘 要
目的总结应用“杠杆松解”技术解决股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail antirotation，PFNA）螺旋刀片取出困难的效果。
方法2015年10月—2020年10月，9例股骨转子间和/或转子下骨折PFNA内固定后，二次手术取出内固定物时发生螺旋刀片取出困难。男8例，女1例；年龄48～68岁，平均58岁。PNFA内固定术至该次取出手术时间15～23个月，平均19个月。取出内固定物原因：螺旋刀片向内穿透股骨头2例、螺旋刀片退出激惹软组织1例、患者要求取出6例。术中采用“杠杆松解”技术，通过上、下敲击连接主钉的主钉打出器，使主钉上、下滑动带动螺旋刀片松解，顺利完整取出内固定物。
结果手术时间55～128 min，平均92 min；术中出血量70～150 mL，平均108 mL；术中无医源性骨折、血管及神经损伤发生。术后切口均Ⅰ期愈合。9例患者均获随访，随访时间4～9个月，平均6个月。X线片复查显示内固定物均完整取出。末次随访时，髋关节功能 Harris 评分为 95～100 分，均获优。未出现再骨折、创伤性关节炎、术区疼痛等并发症。
结论PFNA 螺旋刀片取出困难时可选择“杠杆松解”技术，是一种简单、有效的取出方法。
正 文
股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail antirotation，PFNA）因具有微创、固定强度高、生物力学特性好、患者可早期下地活动等优势，是目前股骨转子间骨折主要固定方式。其为钛合金材料，与人体生物相容性良好，植入人体后理论上无需取出，但术后发生内固定失效、感染或患者要求取出时可行手术取出。但PFNA取出困难，尤其是螺旋刀片。针对该问题，有学者提出了钨钢钻打磨法[1]、打滑取出器取出法等[2]；此外，临床多利用老虎钳、钢丝缠绕于螺旋刀片尾端，通过破坏锁定装置及松解螺旋刀片后取出。上述方法存在手术视野小操作不便、易残留金属碎屑、医源性骨折、手术时间长、需额外准备器械等不足[3]。2015 年10月—2020年10月，河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）对137例PFNA内固定患者行二次手术取出内固定物，其中9 例发生螺旋刀片取出困难，采用“杠杆松解”技术顺利取出。报告如下。
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临 床 资 料
1.1 一般资料
本组男8 例，女1 例；年龄48～68 岁，平均58 岁。左侧3例，右侧6 例。骨折类型：股骨转子间骨折7例，股骨转子间合并转子下骨折1 例，股骨转子下骨折1例。伤后于我院（3例）或外院（6例）行PFNA内固定，其中联合钢丝捆扎1例；骨折采用闭合复位7例，切开复位2 例。内固定术至本次取出手术时间15～23 个月，平均19 个月。取出内固定物原因：螺旋刀片向内穿透股骨头2例、螺旋刀片退出激惹软组织1 例、患者要求取出6例。
1.2 手术方法
患者取平卧位，采用全麻（2 例）或持续硬膜外麻醉联合蛛网膜下腔阻滞麻醉（7例）。按照原手术切口入路，首先取出PFNA 主钉尾帽，然后依次取出螺旋刀片、远端锁钉、主钉。取出螺旋刀片时，逆时针解锁后使用螺旋刀片打出器连接尝试打出，均出现取出困难。改用“杠杆松解”技术，即将主钉打出器与主钉内螺纹完全锁紧后，使用滑锤上、下敲击，使主钉上、下滑动，带动螺旋刀片中外1/3交界处一同向上、下运动，而螺旋刀片内1/3处则向反方向运动。持续敲击直至螺旋刀片与股骨头颈内骨质松解后，采用连接取出器、老虎钳等缓慢取出螺旋刀片。见图1。C臂X线机透视明确内固定物完全取出、无金属碎屑残留后，逐层缝合切口。
图 1 “杠杆松解”技术示意图
1.3 术后处理
术后预防性应用抗生素24～48 h，术后12 h 注射低分子肝素钙注射液，预防下肢深静脉血栓形成。术后患者即可开始股四头肌功能锻炼，术后第1天扶双拐下地行走，1周后弃双拐负重行走。
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结 果
本组手术时间55～128 min，平均92 min；术中出血量70～150 mL，平均108 mL；无医源性骨折、血管及神经损伤发生。术后切口均Ⅰ期愈合。9例患者均获随访，随访时间4～9 个月，平均6个月。X线片复查显示内固定物均完整取出。末次随访时，髋关节功能Harris 评分为95～100 分，均获优。未出现再骨折、创伤性关节炎、术区疼痛等并发症。见图2。
图 2 患者，男，51岁，因右股骨转子间合并转子下骨折行切开复位PFNA联合钢丝捆扎内固定，术后19个月取出内固定物，术中采用“杠杆松解”技术取出螺旋刀片a、b. 内固定术前X 线片及CT三维重建；c. PFNA内固定术后19个月髋关节正位X线片示骨折愈合；d. 二次术后5 d骨盆正位X线片示内固定物完全取出
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讨 论
PFNA螺旋刀片取出困难可能与以下五方面因素有关。① 患者年龄及骨质情况：PFNA内固定一般适用于老年骨质疏松性骨折。青壮年患者大多骨质坚硬，本组患者平均年龄58岁，PFNA内固定后随着骨折愈合，螺旋刀片与股骨头颈内骨质紧密结合，故术中螺旋刀片解锁取出时，易出现无法击打取出或尾端滑丝现象。② 内固定时间：股骨转子间骨折PFNA内固定后，一般愈合时间为3～4 个月[4]。如内固定植入时间过长，螺旋刀片骨长入亦增加，解锁时需要更大力量，进而易出现螺旋刀片尾端滑丝。本组9例患者内固定至本次取出手术时间均较长，平均达19个月。③ 内固定物本身原因：螺旋刀片为钛制品，与松质骨相容性良好，易出现与股骨头颈骨质结合出现“抱死”现象；在刀片尾端骨质易长入，也会造成尾端显露不佳，发生解锁困难。此外，随着植入体内时间延长，钛金属表面光滑的接触面由于电离作用可出现分子水平的粗糙，当两个金属粗糙接触面处于较大压力作用下时会发生黏附，这种现象被称为“冷焊接”，也叫“冷焊效应”[5]。PFNA主钉与螺旋刀片、螺旋刀片尾端解锁部均可出现冷焊效应，导致金属两部分紧密结合。但我们未对本组取出的内固定物进行显微分析，对于冷焊效应是否导致取出困难尚无法确定，“杠杆松解”技术能否松解螺旋刀片与主钉之间的冷焊接也有待进一步研究明确。④ 术者技术：第一，锁定螺旋刀片时用力过度导致尾端滑丝。第二，未沿主钉刀片通道植入，造成主钉与螺旋刀片产生“卡死”。第三，取出内固定物顺序错误，PFNA主钉尾帽可分为长尾帽与短尾帽两种，其中长尾帽尾端与螺旋刀片相砥住进行静态锁定[6]。术前X线片检查时受体位、透视角度等影响，可能无法准确判断尾帽类型，为避免因长尾帽与螺旋刀片锁定发生的取出困难，建议常规先取出PFNA主钉尾帽，再取螺旋刀片。⑤ 工具配套：目前PFNA品牌众多，其设计虽大体一致，但器械规格仍有差异，因此可能存在工具不配套导致取出困难。我们认为螺旋刀片取出困难主要与螺旋刀片与股骨头颈部松质骨紧密结合产生“抱死”现象有关。
2008 年Weil等[7]提出了“往返微振”学说，用于解释PFNA内固定术后螺旋刀片内移现象。受此启发，我们结合自身临床体会提出了“杠杆松解”技术。此技术原理为通过滑锤敲击主钉取出器，使主钉在髓腔内上、下滑动，从而带动螺旋刀片产生微动，这一运动过程类似于“杠杆作用”。在此过程中，螺旋刀片与股骨头颈内松质骨逐渐发生松解，主钉与螺旋刀片之间的冷焊效应也可能消除。本组9例经该技术处理后，均顺利完整取出螺旋刀片。
综上述，“杠杆松解”技术是应对PFNA内固定术后螺旋刀片取出困难的有效方法，具有操作简便、无需特殊器械的优点，能避免传统取出方法导致的骨热坏死、骨质破坏、金属碎屑残留等问题。因为该技术会导致主钉松动，所以其最佳适应证为需完全取出PFNA患者。对于单纯螺旋刀片取出者，建议先尝试传统方法，无效时再使用“杠杆松解”技术。
参考文献：略
CJRRS
中国修复重建
外科杂志
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