「护理笔记」约束的护理，知多少？

— 转载应经“ICU护理之家”同意 —

ICU护理之家

重症监护室（Intensive Care Unit,ICU）以期进一步监测病情变化。为了加速患者康复、控制病人危险行为、避免伤害他人或自伤、防止坠床、撞伤等意外、确保患者安全以及护理诊疗工作的正常进行，临床上常对术后麻醉未清醒、烦躁不安、具有非计划性拔管（Unplanned Extubation,UEX）倾向患者且不配合诊疗操作的患者进行一定的约束。

约束带是一种保护患者自身安全的装置，用于有自伤、伤人或坠床危险的躁动患者，或需要固定身体某一部位时限制身体及肢体活动的患者^[1]。我科室常使用的约束工具包括：上肢固定带、手部固定带开口型（球拍手套）、医用固定带上身型-绿色安全安全背心（如下图所示）。

 

 

躁动相关因素

1.管道刺激：躁动患者病情多较严重，各种引流管对于患者都是一种刺激。

2.体位改变：手术中、手术后或病情所致的被动体位、强迫体位引发患者不舒适感增加。

3.低氧血症：多发生在气管切开、气管插管患者。由于呼吸道分泌物导致气道阻塞，呼吸不畅。

4.其他因素：周围环境、声光冷热的刺激、患者的心理因素等都会造成患者躁动不安。

护理措施

患者在住院过程中，由于各种原因引起躁动，为防止患者做出过激行为，引起自伤或伤人等意外事件，护士可以根据病情适当对其采取保护性措施，但在约束过程中要做到有效护理安全，我们提出以下护理对策。

（1）重视躁动给患者带来的危害，加强工作责任心，加强宣教，做好沟通工作。

（2）解除或减轻各种不良刺激，适当使用镇静剂，减轻伤口疼痛。

（3）掌握拔管时间和指征，尽早拔除各种管道，尽早解除管道的刺激，增加患者的舒适感。

（4）重视心理干预，做好心理支持，解除思想顾虑，尽量满足患者要求。

（5）除上述护理措施外，加强监护，使用约束带进行约束，有效固定，保证各种管道安全和患者安全是护理措施中的重要内容。

使用约束带的护理安全

1.约束的目的

1.1保护患者，减少因意识改变造成的自我伤害，如坠床、意外拔管。

1.2保证患者治疗护理工作组顺利进行。

2.约束的部位：胸部、腰部、腕部、踝部。

3.约束医嘱

3.1医生使用约束用具前由医生告知患者/家属，争取他们配合并签字同意后，及时下达保护性约束医嘱。

3.2责任护士

3.2.1在使用前向患者/家属讲明使用约束用具的目的和注意事项，在健康教育单上专科宣教栏体现并做好护理记录。

3.2.2使用约束用具过程中，责任护士每小时评估：约束部位皮肤、血液循环情况、约束解除指征、约束用具位置等；至少每两小时记录一次。

3.2.3当需要约束的指征消失、约束部位皮肤破损、血液循环异常，及时通知医生评估患者，由医生评估患者后停保护性约束医嘱。

3.2.4停止使用约束用具时，取下约束用具并记录停止时间及约束部位皮肤、血压循环状况。

4.如何使用约束工具？

4.1 评估患者

4.1.1评估患者病情、意识、状态、肢体活动度、约束部位皮肤色泽，温度等。

4.1.2评估需要使用约束用具的种类和时间。

4.1.3向患者和家属解释约束的必要性，约束用具作用及使用方法，取得配合。

4.2 操作要点

4.2.1四肢约束法：暴露患者腕部或踝部，用白色小毛巾包裹腕部或踝部，再套上约束带，把约束带的两条系带系于患者不能接触的地方，并打一活结。(如下图所示）

4.2.2手部固定开口型（球拍手套）约束法：手套体包括入口部和套手部两部分。入口部外侧设有粘扣带起固定作用，套手部由透气网布成型，套手部设有掌侧面、背侧面两层。对患者进行约束时，将患者的手部置在两层之内，掌侧面内设有透气阻隔板，手套体入口端外侧还设有约束带，以便与周围设施固定。患者手部在手套内的活动受限，无法做出手部抓握的动作^[2]。（如下图所示）

  

4.2.3医用固定带上身型-绿色安全背心：安全背心是一种涉及有肩带、背心体、扣子和约束带组成的约束背心，背心体是马甲形背心，背心体的两侧处设置有扣子，与扣眼相配合的结构形式，在背心体的上端，连接的两条平衡长约1m,宽约10cm肩带，在背心体的左右两侧分别设置宽约20×20cm,长约150cm×150cm约束带固定^[3]。

 

因此：

（1）安全背心可有效避免躁动患者自行解开、挣脱约束工具，同时给予翻身空间，避免血液循环障碍，避免局部皮肤勒伤、水肿，确保患者安全^[4]；

（2）约束手套，患者手腕不易脱出，避免非计划拔管发生，手背部采用网状透气面料，舒适透气^[5]。

使用约束带注意事项

5.1认真对患者进行评估，正确使用约束用具并做好护理记录。

5.2为患者实施约束时尊重患者，并注意保护患者隐私。

5.3使用约束带时要使患者肢体处于功能位，保证患者舒适安全。

5.4定时检查约束部位血液循环情况及呼吸情况，每2小时轮流放松约束肢体5-10分钟，并记录。

5.5约束结束在护理记录单上记录约束时长。

综上所述，保护性约束已成为一种必不可少的医疗辅助措施，可有效的防止患者对自己对他人造成伤害，既促进了护理工作的顺利完成，又预防了不良事件的发生，减轻了护理人员的工作压力。同时，应多留意、多观察患者的心理行为变化，给与及时疏导，提供更好、更舒适的护理。

投稿作者：王梦婷

工作单位：延安大学咸阳医院

参考文献：

[1]彭书芳.普通外科ICU中约束带的使用.南方医学教育，2018（4）:45-46

[2]郑秀萍,马莉,郑学章,等.改良式保护手套在ICU患者约束护理中的应用效果分析[J].福建医药杂志,2016,38(2):141-142.

[3]邓婉娣,宋秀婵,冼慧仪.新型约束护理用具在危重患者中的应用[J].护理实践与研究,2013,10(17):26-27.

[4]徐艳,赵蓓,蔡丽.新型安全防护三件套约束用具在躁动患者中的应用及效果评价[J].中国全科医学,2017,20(20):2547-2550.

[5]徐艳,赵蓓,蔡丽.新型安全防护三件套约束用具在躁动患者中的应用及效果评价[J].中国全科医学,2017,20(20):2547-2550.

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