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《成都市城镇职工基本医疗保险办法》相关知识问答
一、《成都市城镇职工基本医疗保险办法》是何时发布的?
答:《成都市城镇职工基本医疗保险办法》(成都市人民政府令第154号)是2008年11月18日发布的。
二、统筹基金起付标准是如何规定的?
答: 统筹基金起付标准按医院级别确定,一级医院200元,二级医院400元,三级医院800元,符合条件并与医疗保险经办机构签订住院医疗服务协议的社区卫生服务中心(含乡镇卫生院,下同)1 60元,市外转诊起付标准为2000元。
三、什么情形条件下,起付标准可进行减免?
答:有下列情形之一的,起付标准可进行减免:
(一)参保人员在一个自然年度内多次住院的,逐次降低1 OO元,但最低不低于1 60元;
(二)参保人员因精神病或艾滋病在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用不计统筹基金起付标准;
(三)年满1 00周岁及以上的参保人员,因病在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用不计统筹基金起付标准;
(四)参保人员因恶性肿瘤手术及放化疗治疗,肾功能衰竭透析治疗及移植手术,肝、肾、骨髓移植术后的抗排斥治疗,慢性白血病,重型再生障碍性贫血,骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病,系统性红斑狼疮在定点医疗机构多次住院发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用,一年计算一次起付标准。起付标准按参保人员年度内首次所住定点医疗机构的级别确定;
(五)参保人员因病情需要,由低级别的定点医疗机构转往高级别的定点医疗机构、由专科医院转往综合医院,只补计统筹基金起付标准差额;由高级别专科医院转往同级别或低级别综合医院或由高级别定点医院转往符合条件的社区卫生服务中心,不再另计统筹基金起付标准。
已按本条规定执行起付标准的参保人员,办理门诊特殊疾病和家庭病床时,应按成都市基本医疗保险门诊特殊疾病和家庭病床管理办法的规定支付起付标准。
四、统筹基金最高支付限额是多少?
答:一个自然年度内统筹基金为个人支付的医疗费累计不超过上一年度成都市职工平均工资的4倍。2008年成都市职工平均工资为24691元,即2009年度医疗保险的最高支付标准为:24691×4=98764元。
五、统筹基金支付比例是怎样支付的?
答:参保人员在定点医疗机构发生的符合本办法规定的一次性住院医疗费用,其数额在统筹基金起付标准以上的部分,扣除个人首先自付的费用后,由统筹基金根据医院级别按比例支付:三级医院85%,二级医院9 0%,一级医院9 2%,与医疗保险经办机构签订了住院医疗服务协议的社区卫生服务中心9 5%。在此基础上,年满5 0周岁的增加2%,年满60周岁的增加4%,年满70周岁的增加6%,年满80周岁的增加8%,年满9 O周岁的增加1 0%。根据年龄增加后的医疗费报销比例,不得超过1 OO%。年满l 00周岁及以上参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费报销比例为1 00%。
六、个人首先自付的费用包括哪些内容?
答:个人首先自付的费用包括:
(一)使用除手术外单项价格在200元以上的检查、治疗项目费20%的费用;
(二)实施单项价格在1 000元以上手术费l O%的费用;
(三)使用国家和省规定的《基本医疗保险药品目录》中乙类药品费1 0%的费用;
(四)使用特殊医用材料和施行统筹基金支付部分费用的诊疗项目应由个人自付的费用。具体标准由市劳动和社会保障行政部门另行制定。
七、床位费按医院等级是如何收取的?
答:本市城镇职工基本医疗保险住院床位费按日限额纳入报销范围的标准为:一级医院和社区卫生服务中心l 5元,二级医院20元,三级医院3 O元。专科医院或专科病房床位费在上述标准基础上,按照物价部门规定的上浮比例执行。
八、不属于基本医疗保险统筹基金支付范围的费用有哪些?
答:参保人员发生的下列医疗费用不属于统筹基金支付范围:
(一)基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目、医用材料目录和支付标准范围以外的医疗费用;
(二)工伤(职业病)、生育发生的医疗费用;
(三)除急救、抢救外在非定点医疗机构发生的医疗费用;
(四)因本人吸毒、打架斗殴、违法犯罪等造成伤害发生的医疗费用;
(五)因自伤、自残、醉酒、戒毒、性传播疾病(不含艾滋病)等进行治疗发生的医疗费用;
(六)因美容矫形、生理缺陷及因不孕不育等进行治疗发生的医疗费用;
(七)第三方责任等引发的非疾病医疗费用;
(八)在港澳台地区和境外发生的医疗费用;
(九)因交通事故、医疗事故发生的医疗费用。
交通事故能提供公安交通管理部门出具的肇事方逃逸或无第三方责任人的相关证明,且没有获得相关赔偿或补偿的,其在定点医疗机构住院发生的医疗费用可列入统筹基金支付范围。
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