张恩树治疗泄泻经验

扬州“然”字门中医内科第十二代传人张恩树主任医师从医50余年，临床经验丰富，擅长胃肠病的研究诊治。笔者有幸跟师学习，现结合自己的学习体会，将张恩树老师治疗泄泻病的经验整理如下。

病因病机认识

张恩树认为，泄泻是以排便次数增多，粪便稀溏，甚至泻出如水样为主症的病证。其致病原因有感受外邪、饮食所伤、情志失调及脏腑虚弱等。病理因素主要是湿，湿为阴邪，易困脾阳，脾受湿困，则运化不健，故《医宗必读》有“无湿不成泻”之说。其主要病机为脾病湿盛，脾胃运化功能失调，肠道分清泌浊、传导功能失司。主要病变在脾胃与大小肠，病变主脏在脾，脾失健运是关键，与肺、肝、肾有关。临床主张以运脾化湿为原则，注重三焦论治，并辨清寒热虚实。

辨证施治经验

外邪侵袭上焦

六淫之邪伤人，皆能使人发生泄泻，但其中以湿为主，常夹寒、热、暑等病邪，诚如《难经》所云：“湿多成五泄。”寒邪及暑热之邪多夹湿，故又有“无湿不成泻”之说。张恩树认为外邪侵袭上焦，上焦多在表在肺，上焦夹湿，肺与大肠相表里，故引起泄泻。临床见恶寒发热、伴乏力怠倦、有困重感，咳嗽痰多，质稀、色白，腹痛腹泻，泻下清稀，多为清水样便，苔白腻，脉浮等。张恩树治疗时多用藿香正气散加减以芳香化湿，疏表散寒。若表邪较重，周身困重而骨节酸楚者，酌加荆芥、防风以增疏风散寒之力；若湿邪偏重，胸闷腹胀尿少，肢体倦怠，苔白腻者，则用胃苓汤以健脾燥湿，淡渗分利；湿热重，腹痛即泻，泻下急迫，或泻而不爽，粪色黄褐而臭，小便短赤，肛门灼热，舌红，苔黄腻，脉滑数者，则用葛根芩连汤加减，以清热利湿；若发生在夏季盛暑之时，暑湿犯表，困遏脾胃，身热烦渴，胸闷脘痞，呕吐下利者，则用黄连香薷饮加减，以清热解暑，化湿和中。

食伤脾胃

脾胃为仓廪之官，胃为水谷之府，饱食过量，或过食肥甘，或恣啖生冷，或误食馊腐不洁之物，均可导致泄泻，《丹溪心法》载：“伤食泻，因饮食过多，有伤脾气，遂成泄泻。”临床上，饮食不当与外感湿邪常相互影响，共同为患。以腹痛肠鸣，泻后痛减，泻下粪便臭如败卵，夹有不消化之物，脘腹痞满，嗳腐酸臭，不思饮食，舌苔厚腻，脉滑而大为主症。张恩树用保和丸加减治之。若食滞较重，脘腹胀满，泻下不爽者，则采用“通因通用”之法，以消导积滞，清利湿热；积滞化热者，则加黄连、炒山栀；呕吐尤甚者，加生姜、竹茹以和胃降逆止呕。

湿困中焦

慢性泄泻以脾虚湿盛最为常见，中焦在里在脾，脾主运化，喜燥恶湿，脾胃运化失司，湿邪内生，清浊不分，故生泄泻。如《素问·阴阳应象大论》所言：“湿盛则濡泄。”临床以大便时溏时泻，反复发作，稍有饮食不慎，大便次数就会增多，夹见水谷不化，饮食减少，脘腹闷胀不舒，面色少华，肢倦乏力，舌淡，苔白，脉细弱为主症。张恩树治疗时多用燥湿、渗湿、利湿之品，临床常用参苓白术散或七味白术散加减治之。若脾阳虚衰，阴寒内盛，伴见腹中冷痛，手足不温者，则用附子理中丸以温中散寒；若久泻不止，中气下陷，伴见脱肛者，则用补中益气汤以益气升清，健脾止泻。

肝郁脾虚

郁怒伤肝，忧思伤脾，肝脾不调，土虚木乘，若素体脾虚湿盛，复因情志刺激、精神紧张，或怒时进食者，更易形成泄泻。正如《岳景全书·泄泻》云：“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时夹食。”临床以肠鸣攻痛，腹痛即泻，泻后痛缓，每因抑郁恼怒或情绪紧张而诱发，平素胸胁胀闷，嗳气食少，矢气频作，苔薄腻，脉细弦为主症。张恩树临床注重肝脾同调，多用痛泻要方加减治疗，以抑肝扶脾，并注重患者情志的调摄。

下焦火衰

下焦在里，久病脾虚及肾，脾肾阳虚，重者命门火衰，脾失温煦，运化失职，如清代李中梓《医宗必读》曰：“肾主二便，封藏之本，况虽属水，真阳寓焉！少火生气，火为土母，此火一衰，何以运三焦，熟腐五谷乎？”下焦命门火衰，火不暖土，脾肾两虚，易致泄泻。脾肾两虚为疾病发展后期，症见腹痛肠鸣、大便完谷不化，或五更作泄，畏寒肢冷，腰膝酸软，舌淡，苔白，脉沉细等。张恩树主张这类泄泻应温肾健脾、涩肠止泻，方用四神丸、真人养脏汤等。久泻者，张恩树常加炮姜、炒诃子肉等收敛止泻。此外，张恩树治疗该病还时常运用干马齿苋、败酱草。现代研究表明，马齿苋具有解毒消炎、止痒消肿的功效，能促进溃疡愈合，抑制各种肠道细菌生长。败酱草具有清热解毒、祛瘀排脓、利湿之功效，现代研究表明其还具有镇静、抗病原微生物、增强免疫力、抗肿瘤的效用。(杨晓明 陶佳)