“噎膈”是中医四大难症之一,最早记载于《黄帝内经》,《素问·阴阳别论》云“三阳结谓之膈”,“三阳”指少阳、阳明、太阳。笔者对食管癌患者进行运气学分析,发现食管癌与三阳结密切相关,遂提出“三阳结谓之膈”的观点。“三阳结”是少阳、阳明、太阳三阳互结,形成“膈证”,少阳为相火之气,主枢,故少阳结则出现多火、多郁的病机;阳明为燥金之气,主合,故阳明结则出现阴虚、气逆的病机;太阳为寒水之气,主开,故为病呈现多寒、多痰、多瘀的病机。“三阳结”则火、寒、痰三邪互结,阻滞气机,日久化痰化瘀。痰、火、燥、寒、瘀、郁,是食管癌核心病机。
临床强调以胃镜结果辨病为主、症状辨证为辅。以胃镜报告结合三阳病辨证,选用相应方药,辨证是在辨病基础上根据相关症状加减药物。
早期食管癌按形态可分为隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头型。以斑块型最为多见,表面轻度隆起,粗糙不平,呈橘子皮样,触之易出血,多偏于少阳相火旺盛、气机不利;糜烂型充血的黏膜上出现轻度凹陷,呈大小不一、边缘不规则的点片状浅溃疡或糜烂,表面附着白苔,多为阴血不足、痰湿内阻,属于阳明燥金;乳头型呈乳头样或小结节状隆起,基底部宽,表面有充血或糜烂,此类型最大的特点就是突出表面,表面多血,常见于气滞血瘀或者痰瘀互结。中、晚期食管癌临床中多见,形态可分为髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型。髓质型癌细胞在管壁内生长、浸润,可累及食管壁各层,或向腔外扩散,成片、成串排列,此类型没有明显的凹陷或者凸出,辨证为阳气不足;蕈伞型癌瘤多呈圆形或卵圆形肿块,向食管腔内呈蕈伞状突起,可累及食管壁的大部,类似于早期的乳头型,多为外寒内热;溃疡型癌瘤表面多有较深的溃疡,出血及转移较早,管壁可见明显凹陷,辨证多为气阴不足;缩窄型癌瘤呈环形生长,且多累及食管全周,食管黏膜呈向心性收缩,故出现梗阻较早,辨证多属气滞血瘀,临床当灵活处理。
在具体治法方药方面,温阳散寒选用麻黄附子细辛汤;活血化瘀理气选用血府逐瘀汤;养阴清热选用引火汤;清热散结选用柴胡剂;脾虚用柴胡桂枝干姜汤;脾不虚用大柴胡汤;降逆化痰选用旋覆代赭汤;抗癌用白屈菜、蜈蚣、壁虎等,以引火汤、柴胡剂、血府逐瘀汤、旋覆代赭汤、麻黄附子细辛汤等基本方药根据胃镜报告调整以上方药用量。
同时采用舌下静脉刺血去瘀热、生津;胸肋关节针刺理气活血通络;廉泉、太溪补肾养阴生津;背俞穴刺络拔罐活血清热,可以迅速改善梗噎症状、抑制肿瘤生长。
对于食管癌“食管气管瘘”,首先控制炎症,以通畅为妙,用旋覆代赭汤、连翘、金银花;促进溃疡愈合,选黄芪桂枝五物汤、当归补血汤加穿山甲、玄参,重用炙黄芪100g;化痰降逆以抑制腺体分泌、止吐,选胆南星、清半夏、旋覆代赭汤;抗癌用白屈菜、蜈蚣、壁虎等。
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