田德禄师承董建华院士,从医59余载,古今并蓄,中西贯通,在中医药治疗消化系统疾病方面造诣颇深。田德禄认为泄泻多以湿邪为患,多种病因均可致使脾胃运化失调、肠道传导传输及分清泌浊失司,其病位主要在脾,与肠、肝、肾等相关;在辨证上分缓急暴久,在治疗上参照李中梓治泻九法,辨治思路别具一格,遣药组方独具匠心,西医学的急慢性肠炎、肠易激综合征、吸收不良综合征等病均可参照本病症进行诊治。现将田德禄对于泄泻的辨治经验介绍如下,以飨同道。
寻因论机,内外兼顾
田德禄认为泄泻主要是由于多种病因引起,脾胃功能障碍,导致大肠传导太过。根据发病缓急不同,分为暴泻和久泄。暴泻多由于感受外邪及饮食所伤导致胃肠受损、运化失常、湿浊下注而成;久泄多因情志不和、内伤劳倦、久病体虚等,引发脏腑功能失调,不能泌别清浊,肠道传导失常而成。
外邪侵犯
田德禄遵内经之旨,认为人体触冒风、寒、湿、热等邪气皆可引起泄泻,其中,与湿邪关系最为密切,如沈金鳌《杂病源流犀烛》云:“湿盛则飧泄,乃独由于湿耳。”湿为阴邪,其性黏滞,可挟寒、热、暑邪共犯脾土,故将湿邪作泄分为湿浊致泄、寒湿泄泻、湿热泄泻、暑湿泄泻。《素问·举痛论篇》曰:“寒气客于小肠,小肠不得成聚。”即言感受寒邪导致寒凝脾胃、运化不能而水谷相杂而下作泄。《素问·至真要大论篇》云:“暴注下迫,皆属于热。”说明热迫胃肠亦可导致泄泻。
饮食所伤
《素问·太阴阳明论篇》云:“食饮不节,起居不时者,阴受之……阴受之则入五脏……入五脏则公式满闭塞,下为飨泄。”脾胃为仓廪之官,气机升降之枢。过食生冷、肆意肥甘或食酸腐不洁,均可伤及胃肠,导致升降传导失司,食积水饮内停,生滞而作泄。田德禄认为当代脾胃病,多实、多郁、多火,由于目前生活水平提高,与古人饥饱无常、战乱频发而引起的中焦多虚多寒不同,现代人营养充足、脾胃功能较强,但多喜饮酒啖珍、以厚味为欢,日久“饮食自倍,肠胃乃伤”,脾为湿土,与热相合,致中焦湿热蕴结,故当代伤食作泄多为湿热之证。
情志不调
《素问·调经论篇》曰:“志有余则腹胀飨泄。”情志失调包括忧思过度和情志不遂。脾在志为思,若思虑过多,忧思气结,气机阻滞,运化无力,致使清浊升降失常,即“精神夺散,以致溏泻”。临床常见肝气横逆、木郁克土所致肝脾失调之泄泻,即“痛泻”。田德禄认为人们精神压力大,或紧张焦虑,或愠怒忧愁,此类不良情志可使肝木不舒,横逆犯脾,脾胃受制,运化失常,最终影响脾胃通降运化功能,而生泄泻。若肝木戕伐脾土日久,会进一步导致脾胃运化功能减退,导致肝郁脾虚,更易发生泄泻。
久病体虚
脾主运化,其气主升,胃主受纳腐熟,其气主降,二者纳运相伍,升降相应,燥湿相济,协同完成对水谷精微的传导与消化。田德禄认为,患者久病不愈,脾胃虚弱,运化无权,升降失衡,从而发为泄泻。脾喜燥而恶湿,脾虚日久,气机紊乱,津液代谢障碍,导致水湿困遏、中阳不振、清阳不升、健运失权而见溏泻。后天中土虚衰,气血生化无源,日久累及先天,发为泄泻。《景岳全书·杂病谟》云:“盖肾为胃关,开窍于二阴,所以二便之开闭,皆肾脏之所主。今肾中阳气不足,则命门火衰,而阴寒独盛……阴气盛极之时,即令人洞泄不止也。”若患者素体阴亏、久泻阴伤,或者渗利过度,亦可使脾胃阴亏而导致泄泻。
综上所述,田德禄认为泄泻的病因病机较为复杂,多见脏腑同病、虚实相间、寒热夹杂。或可引起他病,或由他病所致,多合病并病。在不同阶段,不同证候往往相互影响,且多兼挟痰浊、瘀血等继发病理产物,田德禄在临证时往往数法并举,若专攻专补,易犯虚虚实实之误。且多重视祛邪,认为邪去而正安。运用补益扶正之品时,强调通补结合,以防呆补壅塞脾胃,加重病情。
典型医案
张某,女,53岁。诉因泄泻2月余,于2019年11月27日就诊。患者2个月前因饮食不慎而出现泄泻,食生冷或郁思后加重,某医院诊断为非感染性腹泻,予中西医治疗后,未见明显缓解,故来就诊。刻下症:泄泻3~4次/天,后半夜加重,多肠鸣,无腹痛,脘痞时痛,口干不苦,纳可,平素畏寒。舌暗,苔薄黄腻,脉弦滑。
诊断:(脾肾阳虚、肝气乘脾型)久泄(西医称为非感染性腹泻)。
治法:温肾暖脾、抑木扶土。
方药:黄连10g,太子参15g,淡干姜10g,炒白术12g,焦麦芽10g,焦山楂10g,焦神曲10g,鸡内金10g,防风10g,炒白芍10g,陈皮10g,炙百合30g,生乌药10g,吴茱萸5g,肉豆蔻10g。14服。1服/天,早晚饭后2小时温服。
12月11日二诊。患者药后口干已止,便次较前减少,2次/天,质不实,夜半作泄,频次已少,头昏,眠差多梦,舌暗根薄黄腻,脉弦滑。在前方基础上加荷叶10g,川芎10g,郁金15g,蒲公英30g。14服。1服/天,早晚饭后2小时温服。
12月25日三诊。患者诉药后大便渐实,时夜半而泻,时有头痛,舌暗,苔薄,脉弦滑。在前方基础上加五味子10g,补骨脂10g,蔓荆子10g。14服。1服/天,早晚饭后2小时温服。后电话随访患者,服药后诸症皆缓,未再复发。
按:患者为老年女性,平素即阳气不足,畏寒肢冷,此次稍贪生冷后,更伤中阳,纳运失权,导致大便次多质稀,而子夜时分阴气盛极,阳气尚未升发,此时命门温煦失职,则夜半而泻。患者对病情又常忧思焦虑,更使阳气失运,水液潴留,滞于中焦,久则成脘痞而生湿热。而患者对病情又常忧思焦虑,故田德禄考虑其脾肾阳虚,兼湿热肝郁,投方诸症兼顾,以连理汤温运中焦,清利肠中湿热余邪,以痛泻要方疏肝理气,伍百合乌药汤益气补中、暖肾和阳,又加吴茱萸、肉豆蔻取四神丸之意,加焦三仙、鸡内金消导以助运化。二诊患者头昏,加荷叶、川芎升举清阳,又辅以甘凉之郁金、蒲公英清脾胃之郁热,调中焦之气血。三诊患者肾阳尚亏,又合五味子、补骨脂温暖命门,加蔓荆子清利头目。田德禄辨证准确,方药对症,守方之中,因机化裁,故能祛病而起沉疴。(文中部分药物剂量稍大,为田德禄个人用药经验,仅供参考。)
(张轶斐 丁霞 郭志玲 北京中医药大学 李志红 张忠绵 方俐晖 李亚可 廖翊如 林稼樱 北京中医药大学东直门医院)
(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)
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