李东垣，金代著名医学家，金元四大家之一，著有《内外伤辨惑论》《脾胃论》《兰室秘藏》《医学发明》《活法机要》等。李东垣开创内伤病学说、脾胃病理论，对后世影响巨大，笔者结合相关著作对李东垣内伤病理论做初步梳理如下。
内外伤
《内外伤辨惑论》为李东垣的核心著作，在此书中他构建了宏大的理论构架，正式将内伤病的概念提出来，与外感病相区别。区分内伤病与外感病的意义在于“外感风寒，六淫客邪，皆有余之病，当泻不当补；中气不足之病，当补不当泻。举世医者，皆以饮食失节、劳役所伤、中气不足、当补之证，认作外感风寒、有余客邪之病，重泻其表，使荣卫之气外绝，其死只在旬日之间”。李东垣通过辨阴证阳证、辨脉、辨寒热、辨手心手背、辨气少气盛等十三辨，详细论述了外感病、内伤病的不同。十三辨中首列辨阴证、阳证，李东垣开篇感叹：“曰甚哉，阴阳之证，不可不详也。”其理论源于《内经》阴阳虚实的基本框架，阳外阴内，阳入阴出。外感病为外感六淫邪气导致的表实寒证，治疗方式为《伤寒论》代表的汗、吐、下等攻邪之法；内伤病源于饮食失节、劳役所伤、喜怒过度导致内里气血亏虚、升降失常，为里虚及里虚为本、虚实夹杂。
李东垣内外伤理论提示我们临床过程中不要一见外感症状就投以辛温发散、辛凉清解甚则苦寒重泻，外感症状未必是外感病。李东垣又云：“内伤不足之病苟误作伤寒有余之病而反泻之，则虚其虚也……惟当以甘温之剂补其中、升其阳、甘寒泻其火则愈。《内经》曰：劳者温之，损者温之。盖温能除大热，大忌苦寒之药泻胃土耳，今立补中益气汤…”就是说内伤病不同于外感病，治疗不可重泻其表，而当用甘温之药为主温之、养之，在此基础上升降气机和之、调之。李东垣在《内外伤辨惑论》构建的内伤病体系中将方剂分为两大类，一类以补中益气汤为代表，包括清暑益气汤、升阳益胃汤、当归补血汤、参术调中汤等，以补虚为主；一类以治疗痞证的枳术丸为代表，包括橘皮枳术丸、三黄枳术丸、枳实导滞丸、上二黄丸，以消食导滞、升降气机为主。朱丹溪在《丹溪心法·内伤五十三》中仅录李东垣补中益气汤、枳术丸二方，其意不言而喻。
饮食伤
《兰室秘藏》中有《饮食所伤论》和《劳倦所伤论》两篇，详细论述了饮食、劳倦所致内伤病的发病机理，这两篇内容直接可以反映出李东垣的用药组方思路。
饮伤《兰室秘藏·饮食所伤论》载：“饮者，水也，无形之气也。因大饮则气逆，形寒饮冷则伤肺，病则为喘咳，为肿满，为水泻。”饮为阴邪属寒，易郁遏阳气，使气机阻滞，尤其《内经》提到“形寒寒饮则伤肺”，患者会出现外感症状、肢体关节拘挛疼痛，甚至咳嗽、气喘以及水液代谢障碍的疾病。对于其治疗，李东垣采取了发汗、利小便和峻下逐水的方法，有“轻则当发汗、利小便，使上下分消其湿。解酲汤、五苓散，生姜、半夏、枳实、白术之类也”及“如重而蓄积为满者，芫花、戟、甘遂、牵牛之属利下之，此其治法也”二法。以此立论，体现李东垣在内伤病组方中善用风药和渗利药物，常见风药如羌活、独活、防风、川芎、蔓荆子、细辛、葛根、柴胡等，代表方剂为羌活胜湿汤、除风湿羌活汤；常见渗利药如茯苓、猪苓、泽泻，代表方剂为葛花解酲汤。
食伤《兰室秘藏·饮食所伤论》载：“因而饱食，筋脉横解，肠癖为痔…寸口大于人迎两倍三倍者，或呕吐、或痞满、或下利肠澼。”饱食伤胃，使脾胃升降失常，出现呕、痞、利，此处“寸口大于人迎两倍三倍”在《内经》“人迎寸口脉法”中归于太阴病，李东垣以此提示脾胃病。在治疗上，李东垣提出：“当分寒热轻重而治之，轻则内消，重则除下。”又云：“如伤寒物者，半夏、神曲、干姜、三棱、广术、巴豆之类主之；如伤热物者，枳实、白术、青皮、陈皮、麦蘗、黄连、大黄之类主之；亦有宜吐者，《阴阳应象大论》云：在上者因而越之，瓜蒂散之属主之。”即食积需分寒热轻重，食积较轻用消食法，食积较重则用攻下法，在上者用吐法，寒积予消食导滞佐以温脾，热积予消食导滞佐以苦寒。
劳倦伤
《兰室秘藏·劳倦所伤论》载：“《调经篇》云：阴虚生内热。岐伯曰：有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，而胃气热，热气薰胸中，故内热。《举痛论》云：劳则气耗，劳则喘且汗出，内外皆越，故气耗矣。夫喜怒不节，起居不时，有所劳伤，皆损其气，气衰则火旺，火旺则乘其脾土，脾主四肢，故困热，无气以动，懒于语言，动作喘乏，表热自汗，心烦不安。”此处李东垣详细论述了劳倦伤的发病机理以及阴火的由来，引用《素问·调经论》中“阴虚生内热”之论，认为劳倦后气血亏虚，无力推动气机运行，脾胃升降失常，导滞清阳不升、浊阴不降，内热由此而生。此处火为虚火，气愈衰则火愈旺，表现为少气懒言、肌热、自汗、心烦不安、脉洪缓。在治疗上，李东垣提出：“当病之时，宜安心静坐，以养其气。以甘寒泻其热火，以酸味收其散气，以甘温补其中气，经言劳者温之，损者温之者是也。《金匮要略》云平人脉大为劳，脉极虚亦为劳矣。夫劳之为病，其脉浮大，手足烦热，春夏剧，秋冬瘥。以黄芪建中汤治之，此亦温之之意也。”即治疗时当甘温补虚以治其本，多用黄芪、当归、人参、炙甘草、炒白术，在此基础上佐以甘寒之味清其火，如麦冬、知母、黄柏、生地，用酸味药收摄涣散之气，如五味子、木瓜、白芍，相当于经方中的黄芪建中汤，李东垣代表方为补中益气汤、清暑益气汤。
对于饮食、劳倦所伤之异同，李东垣在《脾胃论·脾胃胜衰论》中总结：“胃乃脾之刚，脾乃胃之柔，表里之谓也。饮食不节，则胃先病，脾无所禀而后病；劳倦则脾先病，不能为胃行气而后病。其所生病之先后虽异，所受邪则一也。”饮食伤偏胃，劳倦伤属脾；饮食伤属实为标，劳倦伤属虚为本；饮食伤偏用祛邪药物，如风药、渗利药、消食导滞药、苦寒药、温散药；劳倦伤偏用补虚药，如补气药、健脾药、滋阴药、收涩药、坚阴药。而临床中饮食劳倦多和而发病，脾胃同调，两大类药物的组合构成了李东垣绝大多数常用方剂。右关脉缓而弱是其内伤病、脾胃病本脉，在此基础上根据不同的兼见征象如兼见弦脉、兼见洪大、兼见浮涩、兼见沉细，分别归纳为肝之脾胃病、心之脾胃病、肺之脾胃病、肾之脾胃病，以此而分别酌加风药、泻心火药、泻肺之体及补气药、泻肾水之浮及泻阴火伏炽之药。
李东垣通过辨内外伤、辨饮食伤、辨劳倦伤构建起完善的内伤病体系，外感宗仲景，内伤法东垣。李东垣所论内伤病在六经辨证体系中大致归为太阴病为主、部分少阳病的范畴，外有劳倦之气耗，内有饮食之积滞，在外者宜补宜摄，在内者宜宣宜降。相当于经方中的黄芪建中汤、桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤、小柴胡汤。李东垣在此基础上创建了许多名方，丰富了中医学辨证论治体系。由于当时物质匮乏、战乱频发、饥饱不节、民不聊生的社会背景，出现大量饮食伤、劳倦伤等内伤病。观今人饮食，偏性极强，或肥甘、或辛辣、或寒凉，且饮食饥饱不规律，是饮食所伤；作息紊乱、生存压力大，是劳倦所伤，故李东垣内伤病学说当下仍有丰富的临床意义，值得我们深入学习挖掘。（甄维帅 山东省济南市历下区人民医院）
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