柴胡加玄参地黄汤治眩晕

大柴胡加玄参地黄汤是古方之一，是在大柴胡汤基础上，加玄参、地黄而成，意在除少阳阳明之燥结热，并能甘寒养益下焦津血、濡养清热，是为阴精耗损伴实热结燥而设。现结合此方理法，整理案例如下。

龙某，男，53岁，2022年8月29日入院。主诉：左足趾坏死切除术后2月，头晕1月余。患者2个月前出现左足趾疼痛、色暗黑，无溃烂，至当地医院就诊，查血糖明显升高，诊断为糖尿病足，遂行左侧足第2、3、4足趾切除术，予降糖药物及胰岛素控制血糖，血糖仍有波动。1月余前患者出现头晕，少许昏沉感，与体位变化有关，视力较前模糊，伴上肢及躯体皮肤干燥瘙痒，遂至广东省中医院门诊就诊，拟“2型糖尿病”收入中医经典科。自诉体重今年下降20余斤。刻症：神清，精神一般，头晕，昏沉感，体位改变及夜间加重，平躺则稍缓解，视力较前模糊，上肢及躯体皮肤干燥瘙痒，夜间自觉腹腔内燥热感，伴情绪烦躁，影响睡眠，腹稍满，无口干口苦，手凉，纳可，眠差、易醒，大便每日1次，偏干偏硬。小便量少，色偏黄，淋漓不尽。舌暗红，苔黄厚腻，左脉濡滑数，右脉濡弱数。

中医诊断：眩晕（少阳阳明合病）。

病机分析：患者久病耗损，气血瘀滞，燥热内生，而成少阳阳明之病机。腹热、大便燥热为热结在内之象，小便不利、情绪烦躁、手凉为热结在内伴气机郁滞在内，不能疏泄条达之表现，视力模糊、皮肤瘙痒、脉濡弱而数，为疾病暗耗下焦津血，精虚不濡而兼内热之表现。

治法：和解少阳，内泻热结，养阴生津。处方用大柴胡加玄参地黄汤：

柴胡24g，黄芩 9g，赤芍 9g，生半夏 12g，生姜15g，大枣12g，大黄6g，枳壳24g，玄参 15g，生地黄15g。3剂，水煎服。

9月1日二诊：患者头晕症状较前缓解，腹内燥热较前减轻，仍有上肢及躯体皮肤瘙痒，手凉。大便仍干，于前方基础上加当归10g，赤芍用量至30g；当归气温味甘，能温润津血、活血通络。赤芍，俗称小大黄，《神农本草经》谓其能“邪气腹痛，除血痹，破坚积”，故加量能除体内痹结。

患者服上方后诸症缓解，已无头晕、皮肤瘙痒及腹内燥热感，大便畅，睡眠可，9月5日守方出院。

按 大柴胡加玄参地黄汤出自黄元御《四圣悬枢》，原方主治“少阳疹病，半入阳明胃腑，呕吐泄利”。而理解此方方机，需进一步理解此方结构，大柴胡汤主治少阳阳明合病，主治以三焦不利、气机郁滞，伴里热燥结为主要表现，患者多伴腹满、腹胀、胸闷、脉弦滑、大便燥结等，此皆为实热燥结之象。热邪灼伤津液，可轻可重，轻者以中上焦津伤为主，治以葛根、知母、麦冬、沙参、玉竹、天花粉、人参、石斛之属，重则伤及下焦津血，治以芍药、地黄、玄参、阿胶、龟板之属。当久病津血耗伤，伴实热燥结并存，若徒泄燥结，则易更伤津血，故治疗当兼顾养益津血。此患者虽有腹热、便结、烦躁等燥热之象，但皮肤干燥瘙痒、视物模糊、手凉、脉濡伴数，为阴血耗损、不能濡养的表现。大柴胡加玄参地黄汤正是为热燥内结伴阴血耗损而设，故用之而效显。(曾祥珲)