大柴胡加玄参地黄汤是古方之一,是在大柴胡汤基础上,加玄参、地黄而成,意在除少阳阳明之燥结热,并能甘寒养益下焦津血、濡养清热,是为阴精耗损伴实热结燥而设。现结合此方理法,整理案例如下。
龙某,男,53岁,2022年8月29日入院。主诉:左足趾坏死切除术后2月,头晕1月余。患者2个月前出现左足趾疼痛、色暗黑,无溃烂,至当地医院就诊,查血糖明显升高,诊断为糖尿病足,遂行左侧足第2、3、4足趾切除术,予降糖药物及胰岛素控制血糖,血糖仍有波动。1月余前患者出现头晕,少许昏沉感,与体位变化有关,视力较前模糊,伴上肢及躯体皮肤干燥瘙痒,遂至广东省中医院门诊就诊,拟“2型糖尿病”收入中医经典科。自诉体重今年下降20余斤。刻症:神清,精神一般,头晕,昏沉感,体位改变及夜间加重,平躺则稍缓解,视力较前模糊,上肢及躯体皮肤干燥瘙痒,夜间自觉腹腔内燥热感,伴情绪烦躁,影响睡眠,腹稍满,无口干口苦,手凉,纳可,眠差、易醒,大便每日1次,偏干偏硬。小便量少,色偏黄,淋漓不尽。舌暗红,苔黄厚腻,左脉濡滑数,右脉濡弱数。
中医诊断:眩晕(少阳阳明合病)。
病机分析:患者久病耗损,气血瘀滞,燥热内生,而成少阳阳明之病机。腹热、大便燥热为热结在内之象,小便不利、情绪烦躁、手凉为热结在内伴气机郁滞在内,不能疏泄条达之表现,视力模糊、皮肤瘙痒、脉濡弱而数,为疾病暗耗下焦津血,精虚不濡而兼内热之表现。
治法:和解少阳,内泻热结,养阴生津。处方用大柴胡加玄参地黄汤:
柴胡24g,黄芩 9g,赤芍 9g,生半夏 12g,生姜15g,大枣12g,大黄6g,枳壳24g,玄参 15g,生地黄15g。3剂,水煎服。
9月1日二诊:患者头晕症状较前缓解,腹内燥热较前减轻,仍有上肢及躯体皮肤瘙痒,手凉。大便仍干,于前方基础上加当归10g,赤芍用量至30g;当归气温味甘,能温润津血、活血通络。赤芍,俗称小大黄,《神农本草经》谓其能“邪气腹痛,除血痹,破坚积”,故加量能除体内痹结。
患者服上方后诸症缓解,已无头晕、皮肤瘙痒及腹内燥热感,大便畅,睡眠可,9月5日守方出院。
按 大柴胡加玄参地黄汤出自黄元御《四圣悬枢》,原方主治“少阳疹病,半入阳明胃腑,呕吐泄利”。而理解此方方机,需进一步理解此方结构,大柴胡汤主治少阳阳明合病,主治以三焦不利、气机郁滞,伴里热燥结为主要表现,患者多伴腹满、腹胀、胸闷、脉弦滑、大便燥结等,此皆为实热燥结之象。热邪灼伤津液,可轻可重,轻者以中上焦津伤为主,治以葛根、知母、麦冬、沙参、玉竹、天花粉、人参、石斛之属,重则伤及下焦津血,治以芍药、地黄、玄参、阿胶、龟板之属。当久病津血耗伤,伴实热燥结并存,若徒泄燥结,则易更伤津血,故治疗当兼顾养益津血。此患者虽有腹热、便结、烦躁等燥热之象,但皮肤干燥瘙痒、视物模糊、手凉、脉濡伴数,为阴血耗损、不能濡养的表现。大柴胡加玄参地黄汤正是为热燥内结伴阴血耗损而设,故用之而效显。(曾祥珲)
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