三清法治无症状性高尿酸血症

无症状性高尿酸血症的病机归结为脾肾亏虚、痰浊湿热、瘀阻血脉，为虚实夹杂、本虚标实之证。本虚为脾虚、肾虚、肝肾不足；标实为湿浊、湿热、瘀血阻滞，痰瘀互结，浊毒内生。治疗当清泄湿浊瘀热，兼顾补益脾肾，自拟内清、外清、清补之清热化浊降酸方。

正常情况下，人体血液中尿酸盐饱和度为6.7mg/dL，国际上设定高尿酸血症的诊断标准为血尿酸水平男>420μmol/L（7mg/dL），女>357μmol/L（6mg/dL），则尿酸钠就有可能析出并沉积于组织，引起痛风发作。但血尿酸升高而未出现痛风关节炎、痛风石或尿酸盐结石表现者，称之为无症状性高尿酸血症。一旦高尿酸血症出现上述表现之一，便标志着无症状性高尿酸血症的结束和痛风病的开始。因此，对无症状性高尿酸血症的早期干预尤为重要。中医药降尿酸疗效显著，在高尿酸血症及痛风的防治方面独具优势。

病属本虚标实

无症状性高尿酸血症患者常无特殊主诉，但常可见体形肥胖、纳呆便溏、舌质胖大等特点，且高尿酸血症是痛风发作的基础，因此可从痛风的病理基础探求无症状性高尿酸血症的病机特点。

朱丹溪在《格致余论·痛风论》中论述：“彼痛风者，大率因血受热已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇取凉，或卧当风。寒凉外抟，热血得寒，污浊凝涩，所以作痛。夜则痛甚，行于阴也。”《灵枢·贼风》谓：“此皆尝有所伤于湿气，藏于血脉之中，分肉之间，久留而不去……”《张氏医通》称：“肥人肢节痛，多是风湿痰饮流注。”“壮年人性躁，兼嗜厚味，患痛风挛缩。”以上皆认为平素肥甘过度、湿热壅阻下焦，血中有热邪，外又有湿邪侵袭皮肉筋脉，寒热相搏，如失治误治，则会导致关节红肿、灼热、剧痛，出现痛风，甚则骨节腐蚀，即痛风反复发作造成关节的破坏。

故本病的发生主要与饮食不节、脏腑不和、高年体衰等相关。流行病学调查显示，高尿酸血症指标与肥胖及年龄呈正相关，尤好发于中老年人群之体胖、嗜食肥甘厚味者。中医认为肥人多痰多湿，《素问·阴阳应象大论》谓：“年四十而阴气自半也，起居衰矣。”中老年人肾气渐衰，气虚邪凑，且肾虚不能化气利水，致湿浊内生；湿浊困脾又加饮食伤脾，脾失健运，愈加酿湿生痰。肾虚难以气化泄浊，脾虚生湿，湿蕴生热，致湿浊热毒趋下为患，且湿浊之邪黏滞，缠绵难去，久滞脉中，酿成湿毒、浊毒而为害，且久病入络，痰热阻脉，故致血脉瘀阻不利。由此可将无症状性高尿酸血症的病机归结为脾肾亏虚、痰浊湿热、瘀阻血脉，为虚实夹杂、本虚标实之证。本虚为脾虚、肾虚、肝肾不足；标实为湿浊、湿热、瘀血阻滞，痰瘀互结，浊毒内生。

治以“三清”之法

治则治法

所谓的无症状性高尿酸血症，患者多见口干、口中异味、大便干结、小便黄赤等，另外多见舌苔黄腻或黄厚，脉象滑数等湿热内蕴之象；在体质及生活方式上，高尿酸血症患者多素体肥胖，嗜食膏粱厚味、饮酒多，沿海地区喜食海产品，部分患者喜食动物内脏等高嘌呤食物。其特点为夜间发作，关节突然红肿热痛。治疗当清泄湿浊瘀热，兼顾补益脾肾。其治疗包括内清、外清、清补“三清”之法，内清即清热化瘀，使痰浊、瘀热从内而解；外清即给邪以出路，使湿浊之邪从二便而出，此清泄之法亦是根据临床多数高尿酸血症患者有大便干结、小便黄赤、口干口苦、口中异味等邪热内结表现而施之；清补则是选择平补清补而无滋腻助邪、闭门留寇弊端之品。

组方用药

笔者自拟清热化浊降酸方，药物组成：金银花10g，蒲公英10g，土茯苓30g，熟大黄15g，党参12g，黄芪15g，地龙15g，甘草15g，川牛膝12g。

临证应用清热化浊降酸方，可随证加减：胸胁苦满、烦躁口苦者，可加柴胡、黄芩、栀子；困重脘闷者，可加枳实、厚朴；痰湿明显者，可加陈皮、半夏、泽泻、白术；痰热偏盛者，可加瓜蒌、黄连；有瘀血证者，可酌加赤芍、川芎、丹参、桃仁等；伴见气虚阳虚者，可合苓桂术甘汤加减；气阴两虚者，可合生脉散加减。

方中金银花味甘寒，归肺、心、胃经，为清热解毒之要药，被誉为“疮家之圣药”。《本草拾遗》言其“主热毒、血痢、水痢”，《本草纲目》谓其治“一切风湿气，及诸肿毒、痈疽疥癣、杨梅诸恶疮。散热解毒。”蒲公英苦、甘，寒，归肝、胃经，可清热解毒、消肿散结、利尿通淋。《本草新编》谓：“蒲公英，亦泻胃火之药，但其气甚平，既能泻火，又不损土，可以长服、久服无碍。”金银花甘寒清芳，性偏宣散，既能泻脏腑之热，又能清解经络之毒，且解毒而不伤阴，芳香透达而不蕴邪，配伍性寒味苦的蒲公英，增强清热解毒、散结消肿之力，且能散滞气，利尿消肿，久用不伤脾胃。二者共为君药。土茯苓可利湿除热去积毒，消肿通络利关节，《本草正义》谓其“利湿祛热，能入络，搜剔湿热之蕴毒”。大黄可泻下攻积、解毒、活血化瘀，而方中选用熟大黄，则泻下之力缓和而不伤脾胃。土茯苓清热解毒，通利小便；熟大黄清热解毒，通腹泻热，二者共为臣药，使浊毒随二便泄下，清泄骨节中浊毒，用于祛除络中浊瘀而止痛。君臣四药清热解毒与泻下相互配伍，相使为用，相得益彰。根据现代药理研究，金银花、蒲公英均有较强的抗炎作用，而且蒲公英具有保护胃肠道黏膜作用；土茯苓可利尿消肿，熟大黄有清除组织和血浆中炎性介质的作用，二者均可增加血尿酸的排出。四药同用，药效协同叠加，既能降低血尿酸，又能抗炎，而且可长期服用。黄芪，补中益气，升阳固表，大补脾胃之元气，令气旺血行，瘀去络通；党参甘平，《本草正义》谓“党参力能补脾养胃，润肺生津，健运中气，本与人参不甚相远……健脾而不燥……鼓舞清阳，振动中气而无刚燥之弊”，实为清补平补之品；地龙长于通经活络，用于多种原因引起的经络阻滞、血脉不畅、肢节不利之证。因其性寒能清热，故适宜治疗关节红肿疼痛、屈伸不利之热痹，且能清热结、利水道。以上三药为佐药。川牛膝祛风利湿、通经活血；甘草得中和之性，有调补之功，此二者为使药。(王诗源)