臣字门儿科第五代传人孙浩认为,肾病综合征其本在肾,但其枢在脾,当从脾论治。现整理其诊治该病的经验论述如下。
病因病机
肾病综合征无特定对应中医病名,其最常出现的症状是浮肿和蛋白尿。对于蛋白尿,中医典籍亦无相应记载,西医学认为蛋白质是构成人体和维持生命活动的基本物质,与中医学所谓的精气、精微的概念相类似。《素问·经脉别论》云:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱”,表明精微物质的吸收输布虽然与肺肾有关,但是枢纽在于脾,脾主统摄升清,若脾气不充,固摄无权则脾气下陷,精气下泄,精微下流难摄则产生蛋白尿。《素问·至真要大论》谓“诸湿肿满,皆属于脾”,脾气亏虚,运化无力,气不化水,以致水邪泛滥,则见浮肿。基于以上理论,孙浩认为:脾气亏虚贯穿于该病的发病始终,脾不摄精、清气下陷和脾失运化、水湿不化是肾病综合征产生蛋白尿、浮肿的直接病机,故孙浩治疗肾病综合征均从脾论治。
辨证治疗
《丹溪心法·水肿》谓:“水肿因脾虚不能制水,水渍妄行,当以参、术补脾,使脾气得实,则自健运,自能升降运动其枢机,则水自行。”因此孙浩临床上常以参苓白术散为基本方治疗本病,药用生黄芪、太子参、茯苓、炒白术、薏苡仁、怀山药、炒扁豆、莲子肉、芡实、陈皮、升麻、炙甘草等。方中黄芪用量是关键,黄芪功能补气健脾、利尿消肿。现代药理研究示:黄芪能促进机体代谢、抗疲劳、促进血清和肝脏蛋白质的更新,有明显的利尿作用,能消除实验性肾炎蛋白尿,增强和调节机体免疫功能。孙浩的经验是根据患者的尿蛋白定性检测结果来决定黄芪的用量,通常尿蛋白每一个“+”时,黄芪用量为20g,以此类推。
当患者有明显浮肿时,应以祛除水湿之邪为急,但此类患者多伴正气亏虚,不耐大攻大伐,如选用甘遂、芫花等峻猛逐水之品,会损伤正气,使脾气益虚,反而变生他证。孙浩常选用淡渗利水药,如猪苓、泽泻、车前子等,在配合使用人参、黄芪等健脾益气药,以达标本同治之功。当水邪消退时,当以健脾益气、升提固摄为先,脾气充足,固摄有权,则精微物质不下泄,蛋白尿自除。脾气健运,则水湿无停留之地,毋需逐水而水湿自祛,以达根治水肿、尿蛋白之功。
典型医案
康某,女,37岁。患者在外院诊断为肾病综合征,一直口服泼尼松30mg,每日1次,早晨顿服,雷公藤多苷片20mg,每日3次,效果欠佳。近来下肢时有浮肿,尿蛋白(+)~(++)。近一月来觉下肢浮肿加重,尿常规检查示:尿蛋白(+++),24h尿蛋白测定:3660mg。血生化示:白蛋白:31g/L,总胆固醇:7.36mmol/L。某院要求泼尼松加量至60mg口服。患者已出现激素副作用,不愿再加量,遂至孙浩处求诊。刻下:下肢重度水肿,满月脸,全身乏力,心情烦躁,纳差,夜寐不安,尿量偏少,舌体胖大,边有齿印,苔少,脉沉细弱。辨为水肿(阴水),证型属于脾肾两虚、水湿不化。治以补脾温肾,佐以利水消肿。
处方以参苓白术散合肾气丸化裁:生黄芪60g,太子参15g,茯苓皮12g,炒白术10g,生薏苡仁15g,怀山药12g,泽泻10g,桂枝10g,炮附片12g(先煎),车前子12g(布包),猪苓10g,甘草梢6g。14剂。
二诊:下肢浮肿减轻,身体乏力好转,饮食渐增,夜寐尚安,小便量明显增多,大便正常,舌胖苔白,脉沉细。
处方:生黄芪60g,太子参15g,茯苓皮12g,炒白术10g,生薏苡仁15g,怀山药12g,泽泻10g,仙茅10g,仙灵脾12g,猪苓10g,车前子12g(布包),甘草梢6g。继服14剂,嘱其停用雷公藤多苷片。
三诊:患者下肢中度浮肿,身稍乏力,纳可,寐安,二便正常。舌淡,苔白,脉细。复查尿蛋白(++),24h尿蛋白测定:1560mg。证属脾气亏虚。治以补脾益气。
处方:生黄芪40g,太子参15g,茯苓皮12g,炒白术10g,生薏苡仁15g,怀山药12g,炒扁豆10g,猪苓10g,车前子12g(布包),赤小豆12g,泽泻10g,甘草梢6g。14剂。嘱其泼尼松逐渐减量。
孙浩以上方为基础,稍事出入调治患者三月余,患者下肢未再出现水肿,多次复查尿蛋白(-)~(+),而且停服泼尼松。后用基本方制水丸,如豌豆大,每次10粒,每日3次,长期服用,服用半年后,患者满月脸消退,查尿蛋白(-),24h尿蛋白测定:120mg。生化示:白蛋白36g/L,总胆固醇5.3mmol/L。随访一年多,患者未再出现下肢浮肿。
按本例患者肾病综合征诊断明确。首次来就诊时以下肢重度浮肿、全身乏力为主要表现,结合舌脉辨为脾肾两虚、水湿不化之征。孙浩认为:水肿迁延不愈,屡经反复,重阴覆阳,火不得内生,肾阳虚衰,阳不化气,气不化水,致使浮肿更甚。患者脾肾两虚,故脉沉而弱,法当脾肾两治。方中以黄芪为君药,补气健脾、利水消肿,黄芪、太子参、白术、山药相合,益气补脾之功著;茯苓皮、猪苓、生薏苡仁、泽泻、车前子、甘草梢为伍,利水渗湿之效彰;附子、桂枝温肾助阳、化气行水。诸药合用。共奏补脾温肾、运化水湿之效。二诊虑防桂、附辛热,恐伤脾肾之阴,以仙茅、仙灵脾易桂、附,继以补脾温肾。三诊患者浮肿好转,肾阳已平,脾气亏虚仍为该病之本,遂以补脾益气为治法。后患者复诊皆宗补脾益气、升提固摄法治疗。
从脾论治肾病综合征充分体现了孙浩治病求本的思想,依法治之,患者临床症状及理化指标均恢复正常,疗效显著。本病病期较长,治疗期亦较长,方药剂型以丸、散为好,服用方便。用药平和,补而不滞,利而不峻,久服无不良反应。再则益气健脾法可以培养后天之本,以防复发,正如仲景所谓“四季脾旺不受邪”。(王其兵 高军 江苏省仪征市中医院)
(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)
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