香苏散出自《太平惠民和剂局方》,由香附、紫苏叶、陈皮、炙甘草4味药组成,功能是散寒解表、理气消滞,主治外感风寒、内伤气滞,症见恶寒发热、头身疼痛、胃脘胀满、纳呆呕恶、苔白腻、脉浮紧。当代人嗜食肥甘厚味及烟酒摄入增多,必然引起湿热内蕴,又加之工作生活压力大,导致情志郁结化热,且二者常结合致病,因此致使当今胃病以实证、热证为多见,虚寒之证少见。
全国名中医田德禄系北京中医药大学东直门医院主任医师、教授,长期从事中医临床工作。田德禄以香苏散为基础,将方中苏叶换为苏梗,变解表为理气消胀,去方中炙甘草,防其甘温壅滞胃气,加炒枳实、生薏苡仁、清半夏、茯苓、焦三仙、连翘等组成理气消胀合剂,将本方变为理气消胀、化痰和胃的方子,作为胃病治疗的基础方,治疗胃气壅滞引起的胃脘痞满胀闷、纳呆食少、嗳气吞酸、大便不畅等,拓宽了本方临床使用范围,取得了较好的疗效。
功能性消化不良
本病主要表现为餐后饱胀不适、早饱、上腹痛、上腹烧灼感,并且没有可以解释症状的器质性疾病的证据(包括上消化道内镜下检查结果)。田德禄认为脾虚是发病的基础,肝郁是致病的条件,胃气不降是引发症状的原因。其病机核心为胃失通降,气机阻滞贯穿疾病始终,病程日久者治疗时尚需兼顾血瘀。病位在胃,与肝脾密切相关,提出“理气和胃”是治疗本病的基本大法,以理气消胀合剂为基础方,根据不同证型联合不同方剂。香苏散在本病治疗中运用特点为常常加苏子,与苏梗组成药对,意在增强理气通降功效。脾虚气滞合香砂六君子汤;肝胃气滞合四逆散,胸胁胀满明显加郁金、旋覆花疏肝通络,嗳气明显加刀豆子、代赭石;气滞血瘀者合丹参饮;肝胃郁热合化肝煎、左金丸,热甚加蒲公英,热郁成石者加鸡内金、金钱草利胆排石,有胆道息肉者加莪术、薏苡仁;肝郁脾虚合逍遥散;脾虚腹痛合痛泻要方;寒热错杂合半夏泻心汤。
不论何种证型,均可辨证选用胃肠动力药,根据其改善胃肠动力功效强弱,田德禄将其分为三线用药。一线药物主要有枳实、苏梗、苏子、焦三仙、陈皮等;二线药物主要有秦艽、威灵仙;三线药物主要为黑牵牛、白牵牛。秦艽为龙胆科植物,其主要成分龙胆苦苷可直接刺激胃液和胃酸分泌,具有健胃的功效。《本草纲目》记载“秦艽,手足不遂,黄疸,烦渴之病须之,取其去阳明之湿热也”,故用来治疗胃肠湿热内停引起的胃肠动力减弱。威灵仙水煎剂有促进肠平滑肌运动的作用,注射液能促进肝内胆汁分泌,能使胆胰壶腹括约肌张力明显松弛,有效地促进肝胆管的泥沙样结石及胆囊内的小结石排出,利胆作用良好。牵牛子含有牵牛子苷及多种生物碱,主要药理作用有泻下,兴奋子宫平滑肌,驱虫,利尿,兴奋肠管。《本草纲目》记载其可“逐痰消饮,通大肠气秘风秘,杀虫”,说明它可增强肠道动力。一线胃肠动力药是基础用药,已包含在理气消胀合剂之中;二线、三线胃肠动力药是田德禄用药独到之处,临床使用多年,积累了丰富的经验。
王某,男,27岁,2015年1月6日初诊。刻下症:进食后胃脘胀满2个月,不敢多食,嗳气,无烧心,偶尔反酸,大便日1次,夜寐可。舌暗红,苔薄黄腻,脉弦滑。
诊断:(肝胃不和型)胃胀。
方药:柴胡10g,枳实20g,赤芍10g,白芍10g,苏梗10g,苏子10g,香附10g,陈皮10g,焦四仙各10g,清半夏10g,茯神15g,威灵仙10g,灵芝30g,川贝母10g,海螵蛸12g。14服,冲服,日1服。
1月20日二诊:餐后嗳腐胀气,知饥不食,形体消瘦,大便不畅,日1次,夜寐差。舌暗红,中后部薄黄腻苔,脉弦滑数。胀满改变不显,且大便不畅,去威灵仙,改用消痞除积作用更强的三线胃肠动力药牵牛子;夜寐差,合酸枣仁汤。
方药:前方去威灵仙、川贝母、海螵蛸,加黄连10g,吴茱萸5g,酸枣仁30g,川芎10g,知母10g,牵牛子4g。14 服,冲服,日1服。
2月3日三诊:餐后胃脘胀满较前减轻,眠可。舌暗红,苔薄黄,脉弦细滑。续服二诊方14服,巩固疗效。
胃食管反流
本病主要表现有烧心和反酸、吞咽困难和吞咽痛、胸骨后痛、咽部异物感,属于中医“吞酸”范畴。田德禄指出本病的病机为肝气不舒,郁而化热,移热于胆,胆失清降,胆热挟持胃气上逆。治疗当以清疏肝胆、和胃通降为法,常以小柴胡汤合理气消胀合剂加减,小柴胡汤清疏肝胆,理气消胀合剂和胃通降。香苏散在本病治疗中的运用特点为常以佛手替代陈皮。佛手性温,味辛、苦、酸,归肝、脾、肺经,具有舒肝理气、和胃止痛的功效,肝胃同治。肝胃郁热胁痛常加旋覆花、郁金疏利肝胆,可增强柴胡疏肝作用;嗳气明显常加丁香、柿蒂、刀豆子,甚者加旋覆花、代赭石;反酸烧心明显合乌贝散、左金丸、失笑散;湿热明显合连朴饮;痰热内停合小陷胸汤;疼痛显著加丹参饮、延胡索、三七面。不论何种证型,均可辨证选用胃肠动力药威灵仙、秦艽、牵牛子。
陈某,女,48岁。2015年4月7日初诊:刻下可见胃胀反酸,咽中异物感,食欲差,不思饮食,恶寒,手足冰凉,大便调,夜寐差。舌淡暗,苔薄白,脉沉细。
诊断:(肝胃不和型)胃胀(西医称为反流性食管炎)。
方药:青蒿10g,枳实15g,赤芍12g,白芍12g,苏梗10g,香附10g,佛手10g,焦四仙各10g,威灵仙10g,川贝母10g,海螵蛸12g,木蝴蝶6g,菟丝子10g,丹参15g,砂仁3g,清半夏10g,茯神15g,荜茇15g。14服,冲服,日1服。
4月21日二诊:胀气反酸较前减轻,进食冷食则胃脘不适。舌暗淡,苔薄黄,前部少苔,脉弦细缓无力。
方药:前方去荜茇,青蒿改为柴胡10g,加生薏苡仁30g去中焦湿热,大腹皮10g理气消胀,黄连10g、吴茱萸5g辛开苦降,清热理气抑酸。14服,冲服,日1服。
5月5日三诊:胀气反酸偶作,无明显不适。续服二诊方14服,巩固疗效。
慢性便秘
慢性便秘主要表现为排便次数减少、粪便干硬和(或)排便困难,病程至少为6个月。田德禄认为胃肠通降功能失调是便秘的基本病机,强调以“通腑为第一要义”,多以理气消胀合剂加生白术、桃仁、杏仁作为基础方。方中炒枳实常需用至15g方能显效;大剂量生白术具有生津通便功效,田德禄常用剂量为40g;生薏苡仁是清热利湿药,田德禄认为它具有通便作用,主要是通过改善肠道动力来实现,对湿热便秘尤其适宜,剂量多用至40g;桃仁能活血化瘀、润燥通便;杏仁富含油脂,又据“肺与大肠相表里”,用之可肃降肺气、润肠通便。全方气血兼顾、升降并调,能恢复胃肠通降传导生理功能。肝气郁滞为主者,宜用基础方合四逆散疏肝和胃、理气通降;郁热化火可加黄芩、炒决明子、芦荟泻肝通腑;喘咳便秘者合三子养亲汤润肺肠,降气通便,甚者可加瓜蒌仁、葶苈子等泻肺通便;脾失运化升清者,加荷叶、升麻;中焦湿热阻滞者,加黄连、厚朴;肾阳虚寒凝者,加胡桃肉、肉苁蓉温通导滞;肾阴虚肠燥者,加当归、生地、熟地、黑芝麻。均可辨证选用胃肠动力药威灵仙、秦艽、牵牛子。
刘某,女,36岁。2015年4月21日初诊。刻下症:便秘3年,大便2~3日1次,需药物辅助,胃脘疼痛平均每月发作2次,无口苦,无灼热反酸,腹胀,腰酸,月经尚调。舌暗红,苔薄白,脉弦细滑。
诊断:慢性便秘。
方药:柴胡10g,枳实15g,赤芍10g,白芍10g,桃仁10g,杏仁10g,生薏苡仁40g,生白术40g,焦四仙各10g,荷叶10g,苏梗10g,苏子10g,香附10g,陈皮10g,炒莱菔子10g,瓜蒌30g。14服,冲服,日1服。
5月5日二诊:大便仍不畅快,2~3日1次,有便意但难解,胃胀易饱。舌暗红,苔薄黄,脉弦滑。
前方去炒莱菔子、瓜蒌,加牵牛子4g消积滞,并增强胃肠动力。14服,冲服,日1服。
6月9日三诊:大便每日1次,不畅感,小腹胀。舌暗红,苔薄黄,脉弦细滑。续服二诊方14服,巩固疗效。
失眠
多种消化系统疾病均可引起不寐,在《黄帝内经》中早有论述,如《素问·逆调论篇》曰:“人有逆气……不得卧……是阳明新逆也。阳明者,胃脉也。胃者,六腑之海,其气亦不行。阳明逆,不得从其道,故不得卧也。”《下经》曰:“'胃不和则卧不安’,此之谓也。”治疗方面,《灵枢·邪客》记载:“……补其不足,泻其有余,调其虚实,以通其道,而祛其邪。饮以半夏秫米汤一剂,阳明已通,其卧立至。”运用半夏秫米汤所治疗的失眠实为痰气扰动神明而不得卧。因药房不提供秫米,田德禄临床以生薏苡仁代替,用量40g,为变通的半夏秫米汤,具有清降胃气、化痰和胃安神作用,作为理气消胀合剂的组成部分。心肝血虚合酸枣仁汤;痰热扰心合黄连温胆汤;心气虚加灵芝益气养心安神;胆热内扰所致不寐加淡竹叶、竹茹、胆南星,将方中茯苓改为茯神;胃食管反流所致不寐加珍珠粉冲服;胃阴虚不寐合百合知母汤;胃溃疡夜间疼痛不寐合失笑散、三七;肝病及肾,夜尿频多不寐加锁阳、熟地、砂仁、益智仁补肾纳气,减少起夜次数而改善睡眠。
高某,男,48岁。2015年1月27日初诊:刻下见失眠多年,夜寐入睡困难,寐浅易醒,纳呆不知饥,口干不苦,反酸,腹胀,大便不畅。舌体胖大,舌质暗,苔薄黄腻,脉沉细软。患高脂血症及胆结石。
诊断:(痰热中阻、阳不潜阴型)不寐(西医称为失眠)。
方药:酸枣仁30g,茯神15g,知母10g,川芎10g,灵芝30g,焦四仙各10g,郁金20g,泽泻15g,竹茹6g,淡竹叶6g,生地10g,熟地10g,砂仁3g,苏梗10g,苏子10g,陈皮10g,枳实15g,生薏苡仁30g,香附10g,黄连10g,吴茱萸5g。14服,冲服,日1服。
2月10日二诊:睡眠较前改善,反酸、腹胀减轻,大便日1次,舌脉同前。原方加减续服1个月,睡眠正常。(马卫国...)
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