笔者师从第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、浙江省名中医林胜友,现整理其辨治肺结节验案一则如下。
夏某,女,42岁,2021年10月27日初诊。主诉:发现肺结节1个月余。患者于9月20日体检行胸部CT,检查发现左肺下叶混合磨玻璃结节(直径6mm)。刻下:心烦急躁,动则暴怒;胸胁胀闷,两颞部胀痛;口苦明显,口干喜冷饮;咳嗽,痰黄黏滞,晨起为甚;鼻腔滴漏,时流清涕,喷嚏频频,鼻塞不闻香臭,遇寒加重;夜寐多梦,胃纳尚佳,二便无殊;舌红苔薄黄,脉弦。
西医诊断:肺占位性病变。
中医诊断:肺积(肝火犯肺,寒热错杂证)。
治法:清肝泻肺,寒温并用。
方用龙胆泻肝汤合苓甘五味姜辛夏杏汤加减:龙胆草3g,黄芩9g,焦栀子9g,泽泻9g,川木通9g,柴胡9g,生地黄15g,茯苓12g,干姜3g,五味子9g,竹沥半夏12g,杏仁9g,细辛6g,荆芥9g,桑叶15g,莪术9g,黛蛤散2包。共14剂,水煎服,日1剂,早晚饭后温服。
11月10日二诊:患者心烦易怒较前减轻,咳嗽咳痰减少,鼻腔滴漏、清涕鼻塞好转,但自觉口干乏力明显,舌脉同前。
前方去细辛、荆芥,加太子参30g。共14剂,水煎服,日1剂,早晚饭后温服。
11月24日三诊:患者心急易怒、口苦口干明显好转,胸胁胀闷、两颞侧头胀痛已愈;咳嗽咳痰减少,痰仍黏滞;鼻腔滴漏已愈,清涕鼻塞明显好转,夜寐欠安,舌边红苔薄白,脉弦细。
方用丹栀逍遥散加减:丹皮9g,焦栀子9g,柴胡12g,炒白芍15g,生白术15g,茯苓15g,玄参15g,南沙参30g,竹沥半夏12g,杏仁9g,桑叶15g,黛蛤散2包,炒黄芩9g,苍耳子9g,酸枣仁15g,制远志15g。共14剂,水煎服,日1剂,早晚饭后温服。
续服14剂后,患者诸症明显改善,嘱其调畅情志,避风寒,适起居,每月至门诊随访,予望闻问切后调整处方,服中药3月后复查胸部CT。
按 本案寒热错综复杂。患者平素性情急躁易怒,又因体检发现肺结节忧愁焦虑,肝郁气滞,郁而化火。火为阳邪,易伤津液,故口干喜冷饮;肝火内旺,故口苦明显。肝胆属少阳,少阳经循行于身之侧,故两颞胀痛,肝火旁及两胁,则胁部胀闷。《素问·刺禁论》曰“肝生于左,肺藏于右”,肝气升发,肺气肃降,升降协调则气机通畅。今肝郁化火,亢而侮金,故咳嗽、痰黄黏滞;“平旦人气生”,晨起阳气升发,两阳相合,故咳嗽甚。患者鼻部整形术后,寒湿阻于鼻窍,鼻窍不宣,故鼻腔滴漏,时流清涕,打喷嚏,鼻塞,遇寒加重;《灵枢·脉度》曰“肺气通于鼻,肺和则鼻能知臭香矣”,肺金受侮,亦加重鼻窍失宣。《素问·至真要大论》曰“诸热瞀瘛,皆属于火”,火热通于心,肝火扰心,故夜寐多梦。舌红苔薄黄、脉弦,皆为肝郁化火之象。
方中龙胆草大苦大寒,清泻肝胆实火;黄芩、栀子清泻郁热;泽泻、川木通导热下行;柴胡舒畅肝胆之气,又引诸药入肝经;生地养血生津,防苦寒渗利之品过伤阴血;茯苓健脾渗湿;干姜温中护胃;五味子酸收生津,敛肺止咳;竹沥半夏功擅清热,燥湿化痰;杏仁降气止咳;细辛性热,通窍散寒;荆芥升浮宣散,通透鼻窍;黛蛤散清肝泻肺,化痰止咳;桑叶疏风清热、清肝明目;莪术行气消癥。是为辨病(肺结节)用药。诸药相伍,上以温化寒湿,通鼻窍;中以清肝降火,泻肺热。前为温化之剂,后为清热之剂,寒温并用,上中同治。辨证与辨病、整体与局部相结合,阴阳平则结节消。
二诊时,患者心烦口苦、咳嗽咳痰、鼻塞等症明显好转,前方奏效。患者口干乏力明显,故去辛热之细辛、荆芥,而添甘平之太子参以益气生津。
三诊时,患者急躁易怒明显好转,胸胁胀闷、两颞胀痛、鼻腔滴漏已愈,鼻塞偶作,痰仍黏滞,舌边红苔薄脉弦细,推知肝火已清大半,寒湿基本已除,继用龙胆泻肝汤恐苦寒伤正,故改以丹栀逍遥散加减巩固之。方中丹皮、栀子泻火除烦;柴胡疏肝解郁;白芍养血柔肝;白术、茯苓健脾益气,渗湿祛痰;玄参、南沙参利咽生津,润燥化痰;竹沥半夏燥湿祛痰;杏仁、桑叶止咳化痰;黛蛤散、炒黄芩泻肝火、清肺热;苍耳子宣通鼻窍;酸枣仁、制远志安神助寐。
林胜友常言:精准辨治,调平为度。当疾病以邪气盛为主要矛盾,如表现为肝火亢盛、湿热内蕴等证时,应先祛邪,但要注意中病即止,邪气得除即勿过度攻伐。如此需要明确类方之间的细微差别,清肝疏肝类方如龙胆泻肝汤、丹栀逍遥散、一贯煎、柴胡疏肝散、左金丸等,对于各方的清火、疏肝、养阴等效量需仔细体会把握,精准辨证,随证变方。
本案患者寒热错杂,使用龙胆泻肝汤、苓甘五味姜辛夏杏汤二方合剂,需明确:①龙胆泻肝汤清热力强,易伤脾胃。②方中木通应选用川木通,广木通肾毒性大,且为保用药安全,连续使用川木通一般不超过4周;龙胆草、柴胡久用也有损肝之险;细辛的用量按药典应不超过3克(“细辛不过钱”),但经临床多次应用探索,发现适当增大剂量(6g)限期使用尚安全,故此处方用6g。③此二方均为峻剂,当中病即止,不可久用过用,且二方剂量配伍需精准把握。④此类患者多病久,寒热错杂,正气受损,“中病”后当加强扶正,健脾益气。⑤此患者性情急躁,肝郁化火,扰乱心神;鼻腔滴漏,受凉则发,平素多不适,心难得安;又因体检发现肺结节,惶恐不安,故心理疏导当与用药同步,以尽快复其病舛。(王梦蕾 浙江中医药大学)
(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)
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