怪病多痰，久病多瘀，笔者应用癫狂梦醒汤加减治疗长期顽固性失眠，临床表现为入睡困难甚至彻夜不寐，睡后易醒，伴噩梦频发，醒后神情疲惫，其病机属痰浊夹瘀型失眠，收效良好，特介绍如下。
病机探讨
失眠为病，其病机多样，虚实夹杂，常见失眠病机包括心肾不交、痰热内扰、心虚胆怯、心脾两虚、宿食内停、肝郁化火等。此六种为常见失眠证型，治疗主要以滋阴降火、清热化痰、安神定志、补益气血、消食导滞、疏肝泻热为主，佐以安神助眠。此六种较之于痰浊夹瘀型失眠，病情较轻，治疗大法相对平和。
中医认为，百病皆由痰作祟，痰属阴邪，痰浊中生，一则阻碍气机运行，使心神失养；二则日久化热，上扰清窍，造成阴阳失衡，阳不得入阴，阴不能涵阳，故而不寐。瘀血内阻，气血失和，血行不畅，心失血养，神无所归，而生不寐。且痰瘀往往互相结合为病，痰可助瘀，瘀久生痰，循环往复。治疗顽固性失眠属痰瘀互结型，笔者常以活血化痰并重，佐以通腑安神之法，常运用癫狂梦醒汤加味治疗，疗效显著。
原方浅析
清代医家王清任擅长活血化瘀，其治瘀血方剂至今广为流传，疗效确切。癫狂梦醒汤出自其所著《医林改错》，原文记载：癫狂梦醒汤主癫狂一症，其见哭笑不休，詈骂歌唱，不避亲疏，许多恶态，乃气血凝滞，脑气与脏腑气不接，如同作梦。
原方：桃仁八钱，柴胡三钱，香附二钱，木通三钱，赤芍三钱，半夏二钱，腹皮三钱，青皮二钱，陈皮三钱，桑皮三钱，苏子四钱（研），甘草五钱。
其中桃仁为主药，归心、肝经，能活血祛瘀、善行血滞，并引瘀血下行，常归为破血药。《神农本草经》明确提出桃仁可活血化瘀，治疗“瘀血、血闭瘕”，《日用本草》也有桃仁可“通月水，疗妇人产后百病”的记载。《本草发挥》中曰桃仁有“去腹中滞血”之效，《药性赋》载“桃仁破血治腰痛”。赤芍归肝经，活血凉血，《神农本草经》言其“味苦，平。主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气”。二者合用，功能祛瘀活血。柴胡疏肝解郁、通达少阳，《药性赋》曰：“味苦，平，气微寒，无毒。升也，阴中之阳也……手足少阳表里四经之药也。”配以疏肝理气之香附，共奏理气疏肝、解郁散结之妙用。半夏、陈皮、苏子化痰降气，痰浊得化、气机得畅则血行通畅。木通性苦寒归心经，可清心除烦、活血通脉。大腹皮性温，可行气宽中。青皮性辛温，可疏肝破气、消积化食。桑白皮性寒，可泻肺平喘、化痰止咳。三药合用，共奏化痰泻浊、降气消积之功。甘草调和诸药，缓急和中。诸药合用，共奏豁痰化瘀、行气消滞、利窍安神之功。
医案举隅
案一：患者女，59岁，入寐难半年，脑梗三月余，大便干硬，小便黄。刻下：舌紫暗，苔黄厚腻，脉小滑。治宜活血化瘀、行气安神，予以癫狂梦醒汤加减。
方用桃仁35g，香附25g，青皮15g，陈皮20g，生地黄80g，赤芍20g，郁金20g，桑皮15g，半夏20g，黄连15g，丹参35g，柴胡15g，苏子20g，茯苓40g，莪术30g，枳壳15g，大腹皮20g，甘草25g，大黄15g，厚朴15g。7剂，每日1剂，水煎服。
案二：患者女，40岁，入寐难3年，甚则彻夜不寐，平素情绪不佳，有焦虑史，月经有大血块，末次月经为15日前，二便尚可。刻下：舌淡青，苔白厚，脉弦滑。治宜疏肝行气、活血化痰安神，予以癫狂梦醒汤加减。
方用桃仁30g，香附25g，青皮15g，半夏20g，木通10g，丹参20g，郁金20g，陈皮15g，茯苓30g，生地黄40g，赤芍20g，乌药15g，桑白皮15g，苏子20g，甘草30g，莪术35g，柴胡15g，大腹皮15g，夜交藤25g，远志15g。7剂，每日1剂，水煎服。
按 案一患者曾患脑梗，故而血行瘀滞，刻下见舌质紫暗，苔黄厚腻，脉小滑，提示其人瘀血内停，痰浊内蕴。符合痰瘀互结之病机，故而以癫狂梦醒汤为基，其人便干，且体内热重，故加生地黄滋阴润肠，黄连、大黄泄火除滞。瘀结较甚气机不畅，加枳壳、莪术、郁金、厚朴以增强其行气破积之力。丹参者，活血化瘀之要药也，酌加以增其活血之功。茯苓者，配伍方中之半夏、甘草、陈皮，共奏化痰之功，再者重用茯苓可宁心安神，以助其眠。
案二患者入寐难3年余，久病多瘀，查其舌脉，提示有瘀血痰浊，且此人月经有大血块，更为瘀血内生提供了依据。故而以癫狂梦醒汤为基，久病瘀阻，可佐以通腑安神之法，故而加大剂生地黄，滋阴通便且不伤正气。瘀血内生，加丹参助其活血化瘀之力。此人情绪不佳，肝气郁结，故而加郁金、乌药、莪术以行气解郁。彻夜不眠，故加夜交藤、远志、茯苓以安神助眠。
痰瘀互结之失眠，伴随兼症较多，总体以失眠日久、詈骂毁物、情绪急躁、心烦失眠、恼怒多疑、大便不畅，舌质暗或紫暗可伴有瘀点瘀斑、舌苔黄腻或黄厚、脉弦滑或脉滑等为主，临证时要详加斟酌，谨慎用药。（作者为第四、第五、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，李敬孝 黑龙江中医药大学）
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）
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