一、《黄帝内经》曰:“五疫之至,皆相染易,无问大小,病状相似。”
条文解析:本条文借《黄帝内经》之言,引出疫病的概念和发病特征。疫病在古文献中又称瘟疫、疫疠、天行、时气等,相当于现代的急性传染病,有些甚至是烈性传染病范畴。传染性和流行性是疫病的基本特征,如许慎在《说文解字》中言道:“疫,民皆疾也。”吴又可在《温疫论》中言道:“无论老少强弱,触之者即病。”疫病大多起病急骤,来势凶猛,传染性强,如不及时采取防治措施,会在人群中迅速传播蔓延,引起广泛流行。
二、古之疫病,多为一时一域之疫,故称“时疫”。然今时新冠之疫,不分时域,四季皆发,冬季尤重。
条文解析:本条文主要介绍古今疫病传播规律的区别。在古代,限于人口密度和交通条件,疫病的发生往往具有地域性和时令性,中医将这种一时一地流行的传染病称为“时疫”。然而当今之疫病,尤其是此次的新冠疫情,其发病横贯四季,遍布全球,时空跨度远远超过了“时疫”的范畴。便捷的交通运输条件让现代疫病有了不限于“一域”的特点,一旦遇到新冠之类具有强烈传染性和致病能力的疫病,便容易暴发“不分时域、四季皆发”的大疫,而这也影响和改变了中医药对现代疫病的认识和防控策略。
三、《时病论》曰:“时病者,乃感四时六气为病之证也,非时疫之时也。”
条文解析:本条文主要介绍时疫与时病的区别与联系。时病是感染四时六淫之气而发的一类疾病,与季节时令相关。中医常从“时病”的角度辨治疫病,普遍认为“时气”“四时不正之气”“六淫邪气”等异常的气候因素为疫病之病因。直至吴又可在《温疫论》中明确指出:“夫瘟疫之为病,非风、非寒、非暑、非湿,乃天地间别有一种异气所感。”中医界才共识性地认识到“戾气”为疫病之因。“戾气说”的提出,让中医对疫病的病因有了本质性的认识,将时疫与时病进行了区分,并衍生出了“开达膜原”这一影响深远的疫病治法。
四、《文十六卷》曰:“不传染而有热无寒者是曰温,传染而有寒有热者是为疫……温热暑湿皆就一人之病言,疫则必以病之传染言。”
条文解析:本条文旨在介绍疫病与温病的区别与联系。陆懋修在《文十六卷》中认为,疫病者,有寒亦有热,重在传染,传染性是其主要特征,无传染则不为疫病。温病者,只热不寒,重在属性,温热性是其重要特征。但从更加严谨的角度来看,疫病中属性为温热的病种,亦可将其归属于温病的范畴,从温病的角度进行辨治,如流行性脑脊髓膜炎、流行性脑炎等。此条之要旨,重在强调诊断疫病的要点在乎传染性和流行性,而不能将所有的疫病盲目纳入温病范畴进行论治。
五、疫病之发,戾气为因。戾气者,天地间别有之异气、杂气也,或挟六淫,或兼内邪。
条文解析:本条文讲述疫病的病因。自明代吴又可“戾气说”提出之后,中医界普遍认识到戾气是导致疫病的根本原因。戾气不同于六淫邪气,而是一种特殊的致病因素。从现代医学角度言,戾气类似于自然界中具有传染性和致病性的病原微生物。戾气虽然非风、非寒、非暑、非湿,但不同的戾气亦有不同的中医属性,有偏寒之戾气,有偏热之戾气等等。其外,戾气可夹杂六淫邪气而致病,亦可与人体内在之伏邪里应外合而为患。六淫邪气或内在伏邪能与戾气相合,助戾气得势而侵袭机体。如新冠病毒感染,戾气性属寒湿,因此在寒冷潮湿环境中传播更为迅速,阳虚或内有寒湿之人易得此病且容易转重,说明内外寒湿之气皆可与寒湿戾气相合而致病。
六、戾气入侵,多从口鼻而入。
条文解析:本条文讲述戾气的主要传播途径。戾气入侵人体,以口鼻途径为多。如《临证指南医案》中言:“疫疠一症,都从口鼻而入,直行中道,流布三焦,非比伤寒六经,可表可下。”《吴鞠通医案》中言:“温疫者……悉从口鼻而入。”《治疫全书》中言:“时疫一症……人在气交之中,七孔空虚,口鼻为最,其气凭空而来,乘虚而入,受其毒者,发为疫病。”现代传染病学表明,戾气(病原微生物)除了从呼吸道、消化道途径入侵机体外,亦可通过血液、体液入侵机体,如蚊虫叮咬、性传播等,这些特殊的传播途径在疫病的诊疗中亦需格外关注。
七、戾有偏嗜,名曰“戾嗜”。或偏嗜于寒热燥湿之性,或偏嗜于脏腑经络之位。
条文解析:本条文主要提出了“戾嗜”这一新概念。现代病原微生物学研究发现,不同的病原微生物对外环境的理化因素具有不同的亲嗜性,如霉菌喜湿,乙脑病毒、疟原虫喜湿热,汉坦病毒、新冠病毒喜寒等;并且对不同的脏腑组织亦表现出不同的亲嗜性,如乙脑病毒具有嗜神经性、脑膜炎双球菌亲嗜鼻黏膜、新冠病毒亲嗜呼吸系统等。笔者将戾气(病原微生物)对外环境理化因素(温度、湿度等)和不同脏腑组织的亲嗜性称为“戾嗜”,这是戾气的一种客观属性。“戾嗜”不仅是决定疫病病理发展过程和临床特征的关键,更是判断疫病中医属性的重要依据,如脑膜炎双球菌喜温热、嗜鼻黏膜,其导致的流脑多从风温辨治;乙脑病毒喜湿热、嗜神经,其导致的乙型脑炎多从温热或湿热辨治;疟原虫喜湿热,其导致的疟疾多从湿热辨治;汉坦病毒喜低温,其导致的流行性出血热可从伤寒辨治;新冠病毒喜低温,其导致的新冠病毒感染则可从寒湿疫角度辨治等。
八、疫病之发,寒热燥湿之属性迥然有别,当客观裁断。
条文解析:疫病之发,由乎戾气,不同的戾气有不同的“戾嗜”,故相关的疫病亦会有不同的中医属性。因此,对于新发疫病,应结合四诊,体察发病规律,综合多维参数来客观判断其寒热燥湿之病性,以及何经、何脏、何腑之病位。而不能仅以眼前之证候、固有之思维来主观判断其属性。
九、疫病之发,病证繁杂,需四诊合参,断邪正之势。观舌知邪之轻重浅深,把脉知病之盛衰进退,察色知神之旺衰常异。
条文解析:疫病常发病急骤、证候复杂,尤需四诊合参,拨开迷雾,来判断正邪之势。其中,舌诊、脉诊、望诊是判断疫病核心病机和邪正之势的关键。脏腑精气荣于舌,病变亦映于舌,故观舌象可知机体正气之盛衰、病邪之深浅、邪气之属性,以及疾病之转归预后,如《灵枢·师传》所言:“脾者主为卫,使之迎粮,视唇舌好恶,以知吉凶。”脉者,统于阴阳,示现于浮沉、迟数、虚实、滑涩等象,是提示疾病盛衰进退的重要参数。五脏六腑之精气皆上注于面,故面色之荣枯、滑涩、散抟等象,是提示患者精神衰旺常异的重要指征,精气血充足则神旺,精气血虚少则神耗,邪气攻心则神乱,心窍闭塞则神昏。
十、疫病之发,多由口鼻相传,染人极速。医患防护隔离,可行远程诊治,脉象不得,舌象尤重。
条文解析:本条文重在强调舌诊在疫病诊疗中的重要意义。戾气传播以口鼻为主,传染性强,一城一池,瞬间成片。因此,在疫情的集中暴发期,受医疗资源和传染风险的限制,医生难以有效开展一对一诊疗。此时,视频远程诊疗将是一种重要的诊疗方式。此时,切脉不得,而舌诊作为望诊的重要手段,具有简便易行、特异性强的特点,就成了有效获得患者正气盛衰、病位深浅、病邪性质、病情进退等信息的重要方法,从而指导辨治。即使亲临诊治,也因隔离或防护措施而影响脉诊的准确度,此时舌诊依然重要。
十一、疫病之发,传变迅速,变证繁杂,所显诸症,轻重不一。戾强初感病状多相似,戾弱随内外环境而不同。
条文解析:本条文重在介绍疫病临床表现和证候特征的复杂性。疫病发病急骤,传变迅速,虽然为同一戾气所侵袭,但外显之证候,则是戾气毒力、患者体质、气候因素等内因、外因共同作用的结果。因此,在戾气毒力偏弱的情况下,患者在疫病初期即可表现出不同的临床表现和证候特征。但在戾气毒力极强的情况下,邪气对正气具有压倒性的制约,此时大部分患者在病初的症状则会比较类似,如暴发型鼠疫。
十二、抗戾,审因之治也。万般皆中品,唯有审因高。然抗戾之特效药,疫情初起,无论西医中医,多难获得。故退而求其次,从调“态”入手,改变土壤,使种子难以生存。
条文解析:本条文介绍中医治疗疫病的基本原则。戾气(病原微生物)是导致疫病发生的直接原因,也是根本原因。故针对戾气的治疗,即为疫病的审因之治,亦为根本之治。但面对新发突发传染病,不管是中医还是西医,均很难在短时间内寻找到针对病原体的特效药,特别是在疫情的集中暴发期,医学界很难实现审因之治。病原体之于人体内环境,好比“种子”之于“土壤”,在找到可以直接消灭“种子”的特效药物之前,最有效的办法就是运用中医“调态”的方法来改善人体的“土壤环境”,进而调动机体内在的抗病能力来祛除或消灭戾气,正所谓“体内自有大药”。因此,在特效药物和疫苗研发成功之前,中医药要第一时间介入疫情防控,深入抗疫一线,通过辨证论治找到疾病的共性机制,为抗疫防疫提供独具特色、行之有效的治疗策略和方药。
十三、改变土壤,即为调“态”。疫病之“态”,盖分四类,曰寒疫、寒湿疫、温疫、湿瘟,其他为杂疫。
条文解析:本条文进一步介绍了疫病的常见分“态”。如第十二条所述,通过改善人体的“土壤环境”达到消灭“种子”的目的,就是中医“调态”思想在疫病治疗中的应用。具体而言,“调态”是指运用中药、针灸、导引等方法调整机体的内环境状态,使其重新回归阴阳平衡、气血调畅的健康状态。“调态”是治疗新发突发传染病的重要措施,也是中医的传统优势所在。“水火者,阴阳之征兆也”,火多则温热,火少则寒凉,水多则夹湿,水少则因湿少而更显寒热之性。故疫病以寒疫、温疫、寒湿疫、湿瘟(湿热疫)四种属性最为常见,杂疫则指属性不明或很难划归属性的一类疫病。
十四、调“态”治疫,必先定性。定性之法,要在“四维”。一曰四诊合参,二曰气候地理,三曰体质判定,四曰戾嗜定性。
条文解析:本条文提出了判定疫病中医属性(“态”)的有效方法——“四维定性”。明确新发疫病的寒热燥湿属性,是中医“调态”治疗的前提。而对于疫病的定性,不能局限于眼前所见之证,更不能只因温病相关处方有效即判定其为温疫,亦不能因为伤寒经方有效而判定其为寒疫,而要通过患者的临床表现(四诊合参)、外环境的气候和地理特征(气候地理)、患者的内环境状态(体质判定)、戾嗜(戾嗜定性)这四个维度来综合判定,笔者将其称为“四维定性”。在以上四个维度中,临床表现是判定疫病属性的主要依据;气候和地域环境特征是判定疫病属性的重要参考;体质因素是决定患者感染后寒热从化方向的重要因素;戾嗜则是判定疫病属性的重要客观参数,在判定疫病属性的过程中发挥着重要,甚至是决定性的作用。四者合参,四维定性,对疫病寒温主线的把握会更加准确。在2020年初的武汉抗疫一线,笔者便基于“四维定性”法则将新冠定性为“寒湿疫”,提出了散寒化湿、开达膜原、辟秽化浊的治疗原则,进而拟定了适用于疑似发热病例及确诊轻型、普通型患者的通治方——散寒化湿方(又称寒湿疫方,武汉抗疫一号方),是当时在武汉地区第一个大规模投入一线使用的抗疫中药,累计发放72.3万服,取得了积极的防治效果。
十五、调“态”治疫,定性为基。察色按脉,首辨寒热,次别燥湿,兼顾虚实。
条文解析:明确疫病的属性是“调态”治疫的基础,正确的定性关乎疫病初治手法的选择和对病机发展主线的把握。《素问·阴阳应象大论》言:“察色按脉,先别阴阳。”寒热作为阴阳的主要征兆,所谓“寒热者,阴阳之化也”“水火者,阴阳之征兆也”,故在疫病定性时,首先要依据“四维定性”法则来判定疫病的寒热属性。在此基础上,通过分析患者的临床表现、舌脉等来判定疫病的燥湿属性,就基本掌握了“调态”的方向。再结合疾病的虚实属性,虚则补之,实则泻之,“调态”治疫的要素将基本具备,遣方用药亦将更加有的放矢。
十六、疫分寒热,要在初治。寒疫宜辛温解表,温疫宜辛凉透表,寒湿疫宜开达膜原散寒化湿,湿瘟宜开达膜原清热利湿。
条文解析:在发病初期即用中医“调态”之法截断病情,是防治疫病的重要举措,而初治手法的确定则依赖疫病寒热燥湿属性的判定。具体而言,寒疫初治需要辛温解表,方用麻桂剂、荆防败毒散之属;温疫初治需要辛凉透表,方用银翘散、桑菊饮之属;寒湿疫初治需要开达膜原、散寒化湿,方用圣散子方、散寒化湿方之属,湿瘟(湿热疫)初治则需开达膜原、清热利湿,方用达原饮、三仁汤之属。
十七、疫病之功力,全在初治手法。虽有寒疫、寒湿疫之分,但关键在一寒字;虽有温疫、湿瘟之别,关键在一热字。何也?寒湿凝滞,寒散则湿得流动而易排;湿热弥漫,热除则湿变为水而不蒸。奈何不分寒热,只言湿邪?甚者,同一种疫病,言湿可与热合而为湿热,可与寒结而为寒湿,看似圆滑,实则胸无定见,似是而非。初治寒热迥异,湿辨岂可模棱。
条文解析:本条文主要介绍了疫病准确定性及选择初治手法的重要性。疫病之治,虽然难以特异性根除戾气,但可以通过“调态”来改变其“土壤环境”。故遇大疫,须体察天时地理,谨守临床,及时辨清疫病之寒热燥湿属性。《伤寒论》为寒疫而设,《温疫论》因温疫而成,然伤寒传至阳明则与温病气分之治无二;温疫夹湿,则为湿瘟;寒疫夹湿,则为寒湿疫;迨寒湿疫化热、化燥、伤阴之时,则与湿瘟之治无二。因此大疫之治,全在明确初治手法!
寒热是决定疫病初治手法的关键。寒疫、寒湿疫之分,其要在寒;温疫、湿瘟之别,其要在温。若不明辨寒热,只言除湿,则治疗上就处于被动,因为湿邪为患,夹寒则寒湿凝滞,寒气不散则湿邪难除;夹热则湿热弥漫,邪热不清则湿热熏蒸。因此疫病之治,重在寒热,寒热解散,湿邪难存,治疗则事半功倍。有医家言既为疫病,则无须再定寒热湿燥,随证施治,辨证即可。甚者言湿可与热合而为湿热,可与寒结而为寒湿,看似圆滑,实则胸无定见,似是而非。大疫当前,染者数众,演变迅疾,个体施治,力不从心矣!发病之初,即予广施普济之通治方(圣散子方、普济消毒饮、达原饮、清瘟败毒饮等),历代皆为首善之选。所谓大疫出良医,非通治奇治不能;大疫出良方,非专法专药不成。然通治方之制,定须明晓病性、病位及病机演变。若不明辨疫之属性,病症混淆,何来通治之方?若不详察而滥用前人方药,则有妄治之虞,甚或草菅人命。
十八、寒疫、寒湿疫以伤阳为主线;温疫、湿瘟以伤阴为主线。
条文解析:确定疾病的发病主线,是决定正确治疗方向的基础。寒疫以寒毒戾气为因,寒湿疫以寒湿戾气为因,二者皆为寒类疫病,致病戾气皆属阴邪,阴盛阳衰,故寒疫、寒湿疫以戕伐阳气为发病主线。寒邪致病,阳气受害,气阳一体,浅则伤气,深则伤阳,甚则凝血,故治疗时需以固护阳气为要。温疫以温热戾气为因,湿瘟(湿热疫)以湿热戾气为因,二者皆为热类疫病,致病戾气皆属阳邪,阳盛阴衰,故温疫、湿瘟以耗伤阴津为发病主线。温邪致病,津液受害,津液一体,浅则伤津,深则耗液,甚则入营、动血、生风,故治疗时需以固护阴津为要。
十九、疫病初起,先定病性。患病众多,早期通治,全面覆盖,关口前移。疫病全程,分期论治,核心病机,拟定方药。危重疑难,一人一方。
条文解析:本条文主要介绍疫病防治的系统策略。在发病初期,依据疫病的病性、证候特征、核心病机等要素,确立早期“通治方”,广泛使用,是防控疫情最重要的措施之一。在武汉抗疫期间,笔者基于“寒湿疫”理论,拟定了早期通治方——散寒化湿方(寒湿疫方,武汉抗疫一号方)。在“武昌模式”的推动下,该方在武汉的多个社区大面积使用,取得了杰出的防疫效果。据武昌区卫生健康委资料显示,2020年1月28日,武昌区隔离点疑似病例确诊比例高达90%以上;2月2日实行隔离点中医药干预后,确诊率出现断崖式下降,2月6日下降到30%左右,3月5日下降到3%左右,并持续维持在低位水平。
在早期通治的基础上,进一步结合疫病的整体发病规律,对其进行分期-分证,以制订更加详实的诊疗方案。简言之,疫病可分四期,即早期、中期、后期、恢复期。疫病早期,邪气潜伏,患者外无症状,或症状较轻;疫病中期,正邪交争,随戾气之强弱盛衰、体质之虚实寒热、气候之寒热燥湿,机体或从寒化、或从热化,进而诸症外显。疫病后期,随机体正气之强弱,戾气或进或退,正气弱者,邪气深入,或入脏腑,或入营血,或入络脉,整体邪盛正衰,病情危重;疫病恢复期,正气渐复,邪气渐退,或残留余邪,或耗伤阳气,或亏损阴血,整体正复邪退,机体渐趋康复。对于疫病早期患者,或无症可循、无证可辨,或证候相对固定,故可用“通治方”群防防治。但中期、后期、恢复期的疫病患者,其证候复杂,故需辨证施治,开展聚类群治,或个体化施治。尤其对于中后期的重症、危症患者,更需中西医结合,个体化治疗。
二十、外感辨证,方法多种。伤寒六经、卫气营血、三焦辨证、湿瘟九传等。凡适合者,选而用之。倘若新发疫病,与古不符,不必牵强,可据病而辨,找寻规律,创辨体系。
条文解析:古代疫病频发,医道先贤们面对每一次疫病,都能从实际情况出发,四诊合参,细察阴阳变化之机,总结发病规律,从而积累了丰富的抗疫经验和理论。如张仲景遇伤寒创六经辨证、叶天士遇温病建卫气营血、吴鞠通承温病立三焦分治、吴又可遇瘟疫举膜原九传,无一不是对传统理论的重大突破。这些理论往往源于前人之经验,但不完全套用,而是灵活施治,推陈出新,才能在一次次战疫中取胜。因此,我们在面对新发疫病时,倘若已有辨治理论适合,皆可为我所用,倘若实际病证与古不符,必不可套搬理论,削足适履。应以疗效为先,救人为本,灵活应用,贴合实际,勇于创新,创建符合新发疫病的辨治体系。尊古而不泥古,方为上策。(中国科学院院士 仝小林)
(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)
来源:中国中医药报
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