八十七、脱者,肺气内闭,宗气外脱,甚者阴阳离决。寒湿疫转危之兆也。
条文解析:闭阶段之寒湿疫,若得不到及时正确的治疗,寒湿戾气将继续深入,进入脱阶段。此期邪气闭塞肺络,宗气欲脱于外,病情恶化,呼吸衰竭,甚至出现喘脱危症。此期病机,以内闭外脱为要。患者多见咳痰喘促,呼吸窘迫,或需要辅助通气,脉疾多汗,甚者二便失禁、肢冷厥脱、昏迷或烦躁,舌质紫暗,苔厚腻或燥,脉浮大无根。内闭者,疫毒深入脏腑,闭塞气机,故见咳痰喘促,呼吸困难,舌质紫暗,苔厚腻或燥等症。外脱者,全身阳气不足,心、肺、脾、肾阳气暴脱,尤以心、肺二脏为要。《灵枢·邪客》言:“宗气积于胸中,出于喉咙,以贯心脉,而行呼吸焉。”宗气外脱故见呼吸困难、动辄气喘、神昏烦躁、脉浮大无根等症;阳气固摄无权、温煦失职,故见汗出肢冷、二便失禁等症。若内闭外脱未能及时纠正,则阴阳即将离决,危及生命。此期本是生死一瞬,但在呼吸机、血管活性药物等生命支持下,较之古代已不尽相同,当代中医当详查病史、熟知现代医学机制而作出判断。
八十八、咳痰喘促,呼吸窘迫,脉疾多汗,甚者二便失禁、晕厥、厥脱、昏迷。破格子龙宣白承气汤主之。
破格子龙宣白承气汤
人参15~30g、炮附子15~30g(先煎)、干姜30g、山茱萸30~60g、生石膏30~60g、大黄6~15g、杏仁9g、瓜蒌30g、葶苈子30g、地龙30g、桃仁9g、陈皮9g
每日1剂,早、晚分服。
条文解析:或因病势急重,或因年高体衰,或因失治误治,可使寒湿疫由闭至脱。寒湿疫脱阶段,痰瘀疫毒闭阻肺络,肺部气体交换面积骤降,体内外气体交换受限,血氧饱和度下降,故见咳痰喘促,甚则呼吸窘迫;肺主气、心主血,喘促加重,气病及血,气血循环障碍,故出现脉率加快;汗为心液,心气将脱,故多汗;宗气脱于上,不能下济于肾,肾主二便,下焦约束无权,故见二便失禁;戾毒伤肺犯脾,宗气化源不足,或邪毒炽盛损伤正气,宗气欲绝,将脱于外,形成内闭外脱之势,神闭失养而见晕厥、昏迷之象。此期病情危重,若救治不及,则元气耗竭,阴阳离决,而见厥脱之症。此期当破格救心回阳救逆以固脱,宣白承气宣上通下以开闭,方用破格子龙宣白承气汤。
方解:破格子龙宣白承气汤是笔者为新冠危重症患者所拟定的处方,临床收效良好。此方乃子龙宣白承气汤合破格救心汤化裁而成。子龙宣白承气汤方解同前。破格救心汤方为李可老中医制订的用于治疗急性心力衰竭的名方,由炮附子、干姜、炙甘草、红参、山茱萸、生龙骨、生牡蛎、生磁石组成,具有破阴回阳、益气固脱之功。二方合用,内可开肺气之闭,外可固宗气之脱。方中以参附汤大补元阳,加干姜,意取四逆汤以救逆回阳,加山茱萸合人参、炮附子以益气固脱;同时以杏仁、瓜蒌、陈皮走气道,宣肺通痹、理气化痰;以地龙、桃仁走血道,活血化瘀通络;以葶苈子走水道,泻肺化痰利水;以生大黄通腑泻热,祛邪启闭、通顺阳明。诸药共奏大补元阳、益气固脱、宣肺通腑、化痰平喘之功。
八十九、喘脱,大汗出,宜破格子龙宣白承气汤加煅龙骨、煅牡蛎治之。
破格子龙宣白承气汤加煅龙骨、煅牡蛎方
人参15~30g、炮附子15~30g(先煎)、干姜30g、山茱萸30~60g、生石膏30~60g、大黄6~15g、杏仁9g、瓜蒌30g、葶苈子30g、地龙30g、桃仁9g、陈皮9g、煅龙骨30~60g、煅牡蛎30~60g
每日1剂,早、晚分服。
条文解析:寒湿疫脱阶段,肺闭而喘,呼吸困难,久则宗气脱于外。若心阳暴脱,则见大汗淋漓之症,宜在破格子龙宣白承气汤的基础上加煅龙骨、煅牡蛎以固脱敛阳。
方解:破格子龙宣白承气汤方解同前。煅龙骨,味甘涩,性平,《本草从新》云:“龙骨……能收敛浮越之正气……止汗、定喘、敛疮,皆涩以止脱之义。”牡蛎煅用亦有很好的收敛作用,《本草备要》云:“涩以收脱,治遗精崩带,止嗽敛汗,固大小肠。”此二药常用量为30~60g,二者同用可增强收敛止汗之效,临证亦可根据出汗之严重程度权衡剂量。
九十、喘脱,热闭神昏,宜破格子龙宣白承气汤酌加温病三宝治之。
破格子龙宣白承气汤同前
温病三宝
安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪丹
结合临床具体症状选用温病三宝,按说明配合破格子龙宣白承气汤使用。
条文解析:寒湿疫脱阶段,若内闭以热闭神昏为主要矛盾,且伴有高热、神昏、谵语等症者,宜在破格子龙宣白承气汤的基础上配合使用温病三宝。
方解:破格子龙宣白承气汤方解同前。安宫牛黄丸出自《温病条辨》,具有清热解毒、镇惊开窍之功效,可用于热病邪入心包所致之高热惊厥、神昏谵语等症。至宝丹出自《太平惠民和剂局方》,具有清热开窍、化浊解毒之功效,可用于治疗温病痰热内闭心包证所致之神昏不语、身热烦躁、痰盛气粗等症。紫雪丹亦出自《太平惠民和剂局方》,具有清热解毒、镇痉息风、开窍定惊之功效,可用于治疗温热病热邪内陷心包所致之高热烦躁、神昏谵语、抽风痉厥、口渴唇焦、尿赤便闭等症。在破格子龙宣白承气汤的基础上,配合温病三宝,可增强开闭之功、醒神之效。
九十一、喘脱,寒闭神昏,宜破格子龙宣白承气汤加苏合香丸治之。
苏合香丸
按说明配合破格子龙宣白承气汤使用。
条文解析:寒湿疫脱阶段,若内闭以寒闭神昏为主要矛盾,寒湿痰浊或秽浊之气闭阻心窍,致使心神失用,外见面青、身凉、苔白、脉迟等症。治疗时宜在破格子龙宣白承气汤的基础上,配合使用温开之苏合香丸。
方解:破格子龙宣白承气汤方解同前。苏合香丸出自《广济方》,芳香开窍、行气止痛,可用于治疗寒湿痰浊或秽浊之气闭塞气机,蒙蔽清窍所致之突然昏倒、牙关紧闭、不省人事、面白、肢冷、苔白、脉迟等症。方中苏合香、安息香善透窍逐秽化浊,开闭醒神;麝香、冰片开窍通闭,辟秽化浊,善通全身诸窍,共为君药。香附、丁香、青木香、沉香、白檀香辛香行气,调畅气血,温通降逆,宣窍开郁,使气降则痰降,气顺则痰消;乳香行气兼活血,使气血运行通畅,共为臣药。本方集10种香药于一方,开窍启闭,为方之主体。荜茇温中散寒,增强诸香药行气开郁之功;心为火脏,不受辛热之气,故配水牛角清心解毒,以防热药上扰神明,其性虽凉,但其气清香透发,寒而不遏;朱砂镇心安神;白术健脾和中,燥湿化浊;诃黎勒(诃子)温涩敛气,以防辛香走窜耗散太过,共为佐药。诸药合用,既可增强芳香开窍与行气止痛之效,又可防止香散耗气伤正之弊,配伍得当。在破格子龙宣白承气汤的基础上,配合苏合香丸,可增强辟秽化浊、开闭醒神之效。
九十二、喘脱,四肢逆冷,势成厥脱,宜破格子龙宣白承气汤加参附汤、生脉饮治之。
破格子龙宣白承气汤加参附汤、生脉饮方
人参30~60g、炮附子30~90g(先煎)、干姜30g、山茱萸30~60g、麦冬30g、生石膏15g、大黄6~15g、杏仁9g、瓜蒌15~30g、葶苈子30g、地龙30g、桃仁9g、陈皮9g、煅龙骨30~60g、煅牡蛎30~60g
破格子龙宣白承气汤加参附、生脉者,意在重用人参、炮附子。每日1剂,早、晚分服。
条文解析:《伤寒论》言:“凡厥者,阴阳气不相顺接,便为厥。厥者,手足逆冷是也。”寒湿疫脱阶段之甚者,内闭外脱,阴阳不相顺接,而现厥逆之症,并可出现厥脱之态势,症见四肢厥冷、呼吸浅促、冷汗淋漓、脉细微欲绝等。此时当在破格子龙宣白承气汤基础上加参附汤急救其阳、急固其脱,加生脉饮急救其阴。
方解:《圣济总录》《世医得效方》《重订严氏济生方》均载有参附汤,皆由人参、炮附子组成,功可回阳、益气、固脱,可用于产后阳脱、滑泻不固、下痢鲜血、四肢厥逆、冷汗淋漓、呼吸微弱、脉微欲绝等阳气暴脱之症。生脉饮出自《医学启源》,具有益气生津、敛阴止汗之功效,可用于治疗气阴耗伤所致之汗多神疲、体倦乏力、气短懒言、咽干口渴等症。在破格子龙宣白承气汤的基础上重用参附汤、生脉饮,意在增强益气固脱之功效。
九十三、喘脱,肝脏受损,面黄而晦暗,一身尽肿者,此阴黄、阴水也。宜茵陈蒿汤去栀子加赤芍、炮附子、干姜。
茵陈蒿汤去栀子加赤芍、炮附子、干姜方
茵陈30g、生大黄9g、赤芍30g、炮附子15g(先煎)、干姜15g
每日1剂,早、晚分服。
条文解析:寒湿疫以伤阳为主线,疾病后期,脾肾之阳受损,寒湿内阻,肝胆受郁,胆液不循常道,随血泛溢,发为阴黄之症,肝胆素有疾病者,尤易发生此症。脾肾阳气受损,寒湿凝滞三焦水道,水液不运,一身尽肿,发为阴水之症,肾脏素有疾病者,尤易发生此症。治疗时当温阳益气、利湿退黄,方用茵陈蒿汤去栀子加赤芍、炮附子、干姜。
方解:茵陈蒿汤出自《伤寒论》,为治疗湿热黄疸的代表方。方中茵陈用量独重,善清脾胃肝胆湿热,是治疗黄疸要药而为君药。配大黄泻热通便,清热利胆,使湿热从大便而去。寒湿疫以伤阳为主线,寒湿为阴,戕杀阳气,治疗宜始终顾护阳气,既要重视阳气量之充足,又要注重阳气运行之通畅。故去苦寒之栀子,加赤芍活血化瘀、通利肝胆;加炮附子、干姜取四逆汤之意,温脾肾之阳,于寒湿疫危重喘脱之期更有温阳回阳之效。
九十四、寒湿疫“阴证白肺”,年老体衰或久病失治者,可发为寒湿入营之证。寒湿入营,肺络闭阻,可致喘脱,病势危重,症见面色㿠白、心悸、水肿、肢冷、溏泻、舌晦暗底瘀,D-二聚体升高、凝血机制障碍等亦可作为重要提示。此时需首辨寒热,不能见营血分证即诊断为温邪所致,而给予一派凉血解毒之药。当以回阳散寒化湿、活血化瘀通络为正治,并佐以宣肺通腑,予破格子龙宣白承气汤加减治之。
破格子龙宣白承气汤同前
条文解析:该条承接闭阶段之第85、86条,为“阴证白肺”的危重情况。老年人年高体衰,在感染寒湿戾气后,心脾肾阳气大伤,寒湿内盛。寒湿戾气深入,继生痰饮瘀血,肺络闭阻,毒入营血,发为“寒湿入营”证。关于寒湿入营,《濒湖脉学》中言道:“涩缘血少或伤精,反胃亡阳汗雨淋;寒湿入营为血痹,女人非孕即无经。”因此,寒湿入营,即为寒湿邪气伏于营分、凝血致瘀之见证。寒湿入营可无发热,但有咳喘短气、D-二聚体升高等症,CT检查亦是多见“白肺”。但由于营分证、血分证多见于温病的惯性思维,我们往往将外感病所伴发的凝血通通判定为温病的营分证和血分证,进而给予一派凉血解毒之品。通过对新冠危重症的大量诊疗,笔者切实发现寒湿亦可凝血致瘀,发为寒湿入营证,此时若不分寒热,必会导致病情加重,使患者病情雪上加霜。对此,我常以回阳散寒化湿、活血化瘀通络为法,佐以宣肺通腑,用破格子龙宣白承气汤加减治疗。
方解:同前。(中国科学院院士 仝小林)
(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)
来源:中国中医药报
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