九十五、虚者,邪气渐退,正气来复,损伤修复阶段也。
条文解析:虚阶段是寒湿疫的收尾阶段,即恢复期,此时邪气渐退,正气渐复。然残余之邪气,损伤之脏腑功能,耗损之气血阴阳,林林总总,皆需进一步康复治疗,以防瘥后复发。
九十六、寒湿疫,虚阶段,除邪务尽,以防戾伏而生他证。《温疫论》曰:“余邪留伏,不惟目下淹缠,日后必变生异证。”
条文解析:在寒湿疫虚阶段,若有余毒残留,如仍有咳嗽、乏力、纳差、心悸、舌苔厚腻等症,则务必坚壁清野、斩草除根,以防炉火虽灭、死灰复燃,缠绵难愈,甚至变生他症。毒邪留而不去,伏于脏腑经络,容易形成痼疾,其病因外感而发,或待时而作,变化多端,表现形式多样。
九十七、寒湿疫,虚阶段,若余毒残留于膜原,可伺机而发,病证反复。《温疫论》曰:“若无故自复者,以伏邪未尽,此名自复,当问前得某证,所发亦某证,稍与前药,以彻其余邪,自然获愈。”
条文解析:在寒湿疫虚阶段,若有余毒残留膜原,其可伺机而发,导致“复阳”。若病情反复,经久不愈,可为“长阳”。故在寒湿疫虚阶段,若有余毒未清之征象,则需继续开达膜原,除邪务尽,绝不能仅将患者症状的缓解作为判断寒湿戾气是否除尽的唯一依据。《温疫论》中将这种情况称为“自复”,并指出复发之症与先前之症相同,则可继予前药治疗,以彻底清除余邪,则能自然获愈。
九十八、寒湿疫,虚阶段,余邪未尽,正气尚虚,迁延而复作,病状似前,此为“疫复”,即吴又可所述之“表里分传再分传”也。
条文解析:寒湿疫虚阶段,余邪残留膜原而不净,正气亏虚无力驱邪,邪正势均力敌而胶着缠绵,故疾病往往迁延。倘若余邪蓄势而强于正气,则可使病症反复。虽然之前已有表里分传的表现,但是此时仍可再次出现相同的传播途径,而表现相似的临床症状,这种现象称为“疫复”,也就是《温疫论》中所述之“表里分传再分传”。
九十九、寒湿疫瘥后,营卫虽和,表疏膜弱,阳气未秘,当首避风寒,谨防感冒,以防“疫复”。
条文解析:寒湿疫恢复期应注重瘥后防复。营卫为后天水谷精微所化,清者为营,浊者为卫,营为阴,卫为阳。卫气属阳,可以温分肉,肥腠理,正如《素问·生气通天论》所言:“阳者,卫外而为固也。”寒湿疫以伤阳为主线,因此在寒湿疫恢复期,虽营卫调和,但腠理疏松,膜原薄弱,不能有效抵御外界风寒邪气的侵袭。故应注重防护,首避风寒,防止感冒。否则,新邪引动旧邪,发生“疫复”,而使病情缠绵不愈。同时,应注重调养脾胃,化生营卫,充足气血,加快机体康复。
一百、湿为阴邪,重浊黏腻。若阳气亏虚,则湿邪难除。判断湿邪有无,舌象最准。舌之湿象不净,病即未愈。宜追加服用除湿中药,不可姑息,恐日久转为“脏腑风湿”。
条文解析:湿邪主要源于两处,一为外邪,一为内生。外感湿邪主要表现为头身困重,四肢酸楚等;内生之湿是肺、脾、肾、三焦功能减退的病理产物,主要表现为腹胀嗳气,脘闷痞满,大便黏滞,女性白带浑浊等。但二者皆为阴邪,且呈现出黏滞、缠绵、沉重的属性。故湿邪侵袭,最伤阳气,若遇素体阳虚者,湿邪为患,更加缠绵难愈,且每遇外感而病情加重。寒湿疫虚阶段,亦是最怕湿毒残留,导致病情反复缠绵。判断湿邪是否残余,舌象最准,若见舌体胖大、边有齿痕、舌苔厚腻等寒湿征象,则需追加除湿中药,除邪务尽。若姑息养奸,则湿越盛而阳越虚,风寒湿盘踞体内,而发为“脏腑风湿”。
“脏腑风湿”是笔者早年结合《内经》之“痹证”和“伏邪”理论提出的一个新学说。该学说指出,机体在感受风寒湿邪之后,或伤及皮表,渐传五体,甚至内传脏腑;或通过口鼻等官窍而直中脏腑。病邪盘踞经络,痹阻气血,形成痰瘀,进而造成五体或脏腑结构、功能的异常。另外,潜伏盘踞之风寒湿邪,与痰瘀互结,成为“伏邪”,而后可在外邪的引动下反复发作,缠绵难愈。脏腑风湿虽冠以脏腑之名,实则代表着一身上下、表里内外诸处之风寒湿病,是各类风寒湿病的概称。在寒湿疫虚阶段,若不能彻底清除余邪,则有可能发为慢性脏腑风湿病,缠绵反复,变证丛生。
一百零一、寒湿体质,年老体弱,舌淡红或淡胖,或有齿痕,苔白腻或腐腻,最易长阳、复阳、轮阳。在除湿基础上,小达原饮合麻黄附子细辛汤,鼓舞阳气,驱邪外出。
小达原饮合麻黄附子细辛汤方
厚朴15g、焦槟榔9g、煨草果9g、生姜15g、麻黄9g、炮附子15g(先煎)、细辛3~6g
每日1剂,早、晚饭后分服,7日为1个疗程。
条文解析:寒湿疫整体以“伤阳”为主线,若病家因体内寒湿偏盛或年老体弱等原因而素体阳虚,表现为舌淡红或淡胖,或有齿痕,苔白腻或腐腻等征象者,则更加容易为寒湿戾气所侵袭,也更加容易长阳、复阳、轮阳,正如《灵枢·百病始生》所云:“两虚相得,乃客其形。”“长阳”即指感染新冠后抗原或核酸迟迟不能转阴,持续存在正邪交争而不能痊愈;“复阳”则是转阴后在短时间内又再次检测出阳性,乃是人体正邪之争中正气短暂占据优势,但由于气候环境、饮食起居以及邪气盛衰的变化又再次扭转正邪态势所致;“轮阳”是指转阴获得痊愈后,再次感染检测出阳性,本因正气素虚,则病愈后再次感邪,仍旧无力祛邪外出,出现反复感邪致病的情况。
方解:小达原饮方解同前。麻黄附子细辛汤出自《伤寒论·辨少阴病脉证并治》,原方为阳虚之人复感外寒而设。方中麻黄辛温发汗以解表,逐邪于外;附子辛热,温肾助阳以补虚,且可振奋阳气,鼓邪达外;细辛芳香气浓,性善走窜,通彻表里,既能助麻黄解表,又可协附子温里。三药并用,补散兼施。此方助阳解表,恰适用于寒湿体质或年老体弱之人,振奋阳气以祛邪。二方合用,正合素体阳虚之人复感寒湿疫毒之病机,助阳散邪,分消寒湿,开达膜原,使正邪交争之颓势扭转,疫邪乃除。
一百零二、余毒未清,气血亏虚,神疲乏力,焦虑抑郁,舌苔厚腻,宜正虚邪恋方治之。
正虚邪恋方
槟榔9g、厚朴9g、煨草果9g、生黄芪30g、丹参15g、淫羊藿9g、土茯苓45g、马鞭草15g、生姜30g
每日1剂,早、晚饭后分服,7日为1个疗程。
条文解析:寒湿疫恢复期,毒邪大势虽去,但人体气血耗伤,自是神疲乏力、焦虑抑郁。此时万不可大意轻敌,但见舌苔厚腻,须知余毒尚存,不可因百废待兴而直投大补之剂,反助余邪重燃,诸症复起,新症丛生,正如《温热论》所言:“恐炉烟虽熄,灰中有火也。”此时人体气血已伤,邪气残存,脏腑功能未复,痰浊瘀滞为患。郁于肝,肝失疏泄则见焦虑抑郁;碍于脾,中焦运化失调则见舌苔厚腻。处方用药当祛邪兼顾扶正,治以正虚邪恋方。
方解:本方为笔者在新疆抗疫期间为新冠恢复期患者而设,方中槟榔、煨草果、厚朴、生姜为小达原饮,功在散寒化湿、辟秽化浊、清除余邪;淫羊藿、土茯苓温肾健脾而去寒湿,马鞭草、丹参活血而通瘀滞,加之生黄芪补气升阳以助正气渐复。诸药合用,既逐稽留之余邪,又兼顾脏腑、气血之亏虚。相较之下,本方仍重在祛邪,盖寒湿疫者,寒疫合秽湿为乱,湿性黏滞难去,易留而为患。此时扶正乃是助散寒化湿、荡涤余邪之力,补益非急于当下,若寒湿恋而不去,根之不除,邪气难消,正气不复,非借用补益药物之力可及。
一百零三、余毒未清,反复发热,咳嗽咳痰,口苦口腻,舌体胖大,舌苔厚腻,宜小达原饮合三仁汤治之。
小达原饮合三仁汤方
厚朴15g、槟榔9g、煨草果9g、生姜9g、杏仁9g、滑石15g、白通草6g、白蔻仁6g、竹叶9g、生薏苡仁15g、法半夏9g
每日1剂,早、晚饭后分服,7日为1个疗程。
条文解析:本条为寒湿疫虚阶段中,以邪伏膜原、寒湿蕴热、三焦气机不利为主要特点的情况。此时寒湿疫毒虽经治疗而消减,然膜原之处仍有寒湿戾气残存,时而出表与正气相争,故见反复发热;时而入里影响脏腑功能,生湿成痰,有碍正气恢复。膜原为三焦之门户,邪伏膜原,三焦亦气机不利。上焦不利,肺气上逆,可见咳嗽咳痰;中焦不运,湿浊内生,故见口腻、舌苔厚腻、舌体胖大。寒湿伏郁日久,有化热趋势,火热上扰,症见口苦。治宜开达膜原、宣畅三焦,方用小达原饮合三仁汤治疗。
方解:小达原饮方解同前。因本条病机中包含寒湿化热的层面,但程度尚浅,不宜清利太过而伤正,故用三仁汤宣畅三焦气机、分消三焦湿浊,实为祛邪不伤正之法。方中杏仁宣通上焦气机,白蔻仁化中焦湿滞,薏苡仁健脾渗湿,使湿邪从下焦而去,伍以通草、滑石、竹叶清热利湿,厚朴行气导滞。两方合用,使膜原邪气溃散、三焦气机恢复,余邪尽除,正气得复,疾病乃愈。
一百零四、余毒未清,寒湿困脾,中焦升降失和,症见脘痞腹胀,恶心呕吐,时腹自痛,便溏泄泻,舌体胖大,舌苔白腻,宜附子理中丸合旋覆代赭汤治之。
附子理中丸合旋覆代赭汤方
炮附子9g(先煎)、干姜9g、生白术15g、茯苓15g、人参9g、旋覆花12g(先煎)、煅代赭石12g(先煎)、炙甘草6g
每日1剂,早、晚饭后分服,7日为1个疗程。
条文解析:本条为寒湿疫虚阶段中,以寒湿困脾、升降失司为主要特点的情况。寒湿未清,留困太阴,脾胃中焦阳气不振,致使升降功能失司。《素问·阴阳应象大论》载:“清气在下,则生飧泄。浊气在上,则生䐜胀。”中焦不运则痞满腹胀、食欲不振,甚则腹痛;浊阴上犯,则恶心呕吐;清阳下泄,脾虚生湿,则便溏泄泻。治宜温中散寒除湿、升清降浊理气,方用附子理中丸合旋覆代赭汤治疗。
方解:附子理中丸出自《太平惠民和剂局方》,为理中丸加炮附子而成。《伤寒论》载:“大病差后,喜唾,久不了了者,胸上有寒,当以丸药(理中丸)温之”“霍乱,头痛,发热……寒多,不用水者,理中丸主之”。理中丸功在温中阳、益脾气、助运化,更加炮附子增强扶阳之力、运阳之功。旋覆代赭汤出自《伤寒论》,原文言道:“伤寒,发汗,若吐,若下,解后心下痞硬,噫气不除者,旋复花代赭汤主之。”该方功在燮理中焦气机,化水饮,调升降,益胃气。两方合用,脾胃同调,升降同运,使中阳温,脾气足,气机畅,清浊有序,则正气来复,余毒自除。
一百零五、余毒未清,肺气郁滞,症见低热,盗汗,微咳,胸闷,心悸,口苦,纳差,舌红,苔腻或黄腻,脉濡数。宜肺毒清合剂。
肺毒清合剂
柴胡9g、黄芩15g、桂枝9g、赤白芍各15g、炙甘草6g、煅龙牡各15g、西洋参9g、北沙参15g、半夏9g、陈皮9g、神曲9g、茯苓15g
每日1剂,早、晚饭后分服,7日为1个疗程。
条文解析:本条文介绍在寒湿疫虚阶段中,以肺气郁滞、营卫不和、虚热内扰为主要特点的情况。寒湿疫毒残留膜原,郁滞肺气,则见微咳、胸闷;肺主气,肺气郁滞则中焦亦受牵连,不能受纳水谷,故见纳差。此时病程已久,气血阴阳俱亏,营卫不和、腠理不固,故见低热、盗汗;而本条还强调气阴两虚、虚热内扰的情况,故见心悸、口苦、舌红;虚热与湿相合,故见口苦、苔腻或黄腻、脉濡数。治宜开郁化湿、调和营卫、酸寒益阴,方用肺毒清合剂治疗。
方解:肺毒清合剂是笔者在武汉疫情期间为新冠恢复期患者而设,为我国《新冠肺炎出院患者主要功能障碍康复治疗方案》所收录。本方由小柴胡汤、桂枝加龙骨牡蛎汤为底方加减化裁而成。小柴胡汤出自《伤寒论》,此方升降相因,寒温同用,补泻兼施,最能升发少阳郁闭之气,通调津液,虽不为治肺专方,但用之可以调畅郁滞之肺气,能奏通调三焦之效。桂枝加龙骨牡蛎汤出自《金匮要略》,原文言道:“夫失精家,少腹弦急,阴头寒,目眩,发落,脉极虚芤迟,为清谷、亡血、失精。脉得诸芤动微紧,男子失精,女子梦交,桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”方中桂枝、芍药调和营卫,赤白芍同用,合炙甘草,可起到酸甘益阴之效;龙骨、牡蛎,镇潜浮阳、宁心止悸。方中又加西洋参、北沙参,益气养阴生津,且无敛邪之弊;陈皮、茯苓、神曲,取二陈汤之意,旨在增强化湿导滞之效。郁滞既消,营卫调和,津液畅达,则虚热自除、余邪可清。
一百零六、余毒未清,湿热上蕴,口疮疱疹,宜甘草泻心汤加生薏苡仁、蒲公英治之。
甘草泻心汤加生薏苡仁、蒲公英方
生甘草30g、黄芩15g、黄连9g、干姜9g、清半夏9g、生薏苡仁30g、蒲公英15g、大枣9g
每日1剂,早、晚饭后分服,7日为1个疗程。
条文解析:本条为寒湿疫虚阶段中,以湿热上扰、毒邪内蕴为主要特点的情况。寒湿疫恢复期,余毒残留膜原,酿湿化热,留于心脾,循经上扰,导致口舌生疮,正如《圣济总录》所载:“口疮者,由心脾有热,气冲上焦,熏发口舌,故作疮也。”治宜清热解毒、健脾利湿,方用甘草泻心汤加生薏苡仁、蒲公英治疗。
方解:甘草泻心汤出自《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病证治》,原文言道:“狐惑之为病,状如伤寒,默默欲眠,目不得闭,卧起不安,蚀于喉为惑,蚀于阴为狐,不欲饮食,恶闻食臭,其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声喝,甘草泻心汤主之。”甘草泻心汤加生薏苡仁、蒲公英有清热化湿解毒之功效,可用于治疗中焦湿热、内蕴成毒之症。方中生甘草为君药重在清热泻火,与黄芩、黄连、蒲公英相配,可清热解毒、泻火燥湿,解邪正交争之热;与姜、夏相伍,辛开苦降,解湿热互结之痞;大枣与生甘草相配,药力平缓,益气补中,加生薏苡仁健脾渗湿利水,扶正而不壅滞。诸药合用,热毒清解、湿邪不生、中焦健运,疱疹、溃疡可愈。
一百零七、余毒未清,热扰阴分,盗汗难眠,舌红脉数,宜当归六黄汤或知柏地黄丸加炒酸枣仁、煅龙牡治之。
当归六黄汤加炒酸枣仁、煅龙牡方
当归15g、黄芩15g、黄连9g、黄柏15g、熟地黄15g、生地黄30g、黄芪15g、煅龙牡各30g、炒酸枣仁15g
每日1剂,早、晚饭后分服,7日为1个疗程。
知柏地黄丸加炒酸枣仁、煅龙牡方
知母15g、黄柏15g、生地黄30g、山茱萸15g、山药15g、牡丹皮9g、茯苓9g、泽泻9g、煅龙牡各30g、炒酸枣仁15g
每日1剂,早、晚饭后分服,7日为1个疗程。
条文解析:本条为寒湿疫虚阶段中,以热扰阴分、阴阳失交为主要特点的情况。寒湿疫虽以伤阳为主线,但若素体郁热较重,或遣方开达膜原不力,则寒湿余毒由膜原深传入里,寒湿郁而化热,伤及阴分;或疾病初期过度发汗,耗伤阴液,致津亏热结。此时虚火伏于阴分,寐则卫气行于阴,助长阴分伏火,两阴相加,迫使营阴外泄,即为盗汗。阴虚则卫气行于阳而难以入阴,阴阳失交,故难眠;舌红脉数亦为阴虚内热之征。治宜滋阴清热,潜阳安神,方用当归六黄汤或知柏地黄丸加炒酸枣仁、煅龙牡治疗。
方解:当归六黄汤出自《兰室秘藏》,为治盗汗之名方,方中当归、生地黄、熟地黄滋阴养血补阴,黄芩、黄连、黄柏清泻上、中、下三焦之火,使阴分不受虚火所迫而外泄为汗;配伍黄芪,固表止汗。全方以补阴为主,兼有泻火固表之功。营卫和谐,阴分得守则盗汗止。知柏地黄丸方源于《景岳全书》,原名为滋阴八味丸,即六味地黄丸加知母、黄柏。肾为一身阴阳之根本,六味地黄丸以熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、泽泻及牡丹皮平补肾阴,知母擅入肺、肾两经,清肺热余毒,黄柏归肾及膀胱经,尤擅清下焦虚热。全方滋阴清热,清泄三焦。炒酸枣仁养肝、宁心、安神、敛汗,《本草拾遗》载其“睡多生使,不得睡炒熟”,王好古言其“治胆虚不眠,寒也,炒服;治胆实多睡,热也,生用”。龙骨味甘涩,性平,归心、肝、肾经;牡蛎咸,微寒,归肝、胆、肾经,二药配伍可平肝潜阳,重镇安神,煅用则收敛、固涩及止汗之力更强,为敛汗要药。张锡纯认为“龙骨、牡蛎敛正气而不敛邪气”,故虽余毒未清,用之无虞。当归六黄汤滋阴清热兼顾,而知柏地黄丸以滋阴补肾为主而兼清虚热,临床应辨证应用,配伍炒酸枣仁、煅龙牡标本兼治,增强安神、止汗之功。邪热既除,阴分得安,阴阳交合,寤寐可安。
一百零八、余毒未清,气道高敏,冷气入口,或抽烟刺激,则喉痒呛咳,或阵咳,或夜咳,无痰或清痰,痒咳散主之。
痒咳散
射干9g、炙麻黄6g、干姜9g、清半夏9g、炙紫菀15g、炙款冬花15g、枇杷叶15g、五味子15g、生甘草15g、前胡15g、百部15g、苏子9g、葶苈子15g、地龙15g
每日1剂,早、晚饭后分服,7日为1个疗程。
条文解析:本条为寒湿疫虚阶段中,以寒湿蕴肺、气道高敏为主要特点的情况。寒湿疫恢复期,呼吸道黏膜尚未全复,残破稚嫩,又因疫毒未净,寒湿伏于肺络,郁气冲咽,而使气道高敏,故可因冷暖、异味、油烟等刺激,甚至多言及情绪激动而突发气道痉挛,如咳声连连,喉痒呛咳,夜间咳嗽,痰少色清,甚至哮喘发作,状若蛙鸣等症。
方解:痒咳散是笔者为新冠恢复期痰饮郁肺患者而设的处方,为《新型冠状病毒感染诊疗方案(试行第十版)》所收录。咽喉及气管处的寒湿戾气若未能及时清除,则易湿聚为痰,而成久咳之疾。痒咳散以射干麻黄汤为底方,便是针对寒痰凝聚这一核心病机而设。其中射干消痰开结而利咽喉,炙麻黄散寒宣肺而定喘,辅以炙紫菀、炙款冬花温润化痰、下气止咳,前胡、百部、清半夏降逆下气、祛痰化饮,诸药合用则痰化寒解而久咳之因得以消除。又加干姜温中散寒,佐五味子、生甘草敛肺调中,使散中有收,不致耗损正气。其中重用生甘草之甘缓、五味子之酸敛为本方最大亮点,目的在于对抗过敏之急且痉,并配合化解寒痰之品,以使本方标本同治,效捷而终愈。葶苈子泻肺平喘、利水消肿,地龙化痰通络、降气平喘,为笔者针对新冠病毒感染所致肺炎而设之药对,加入本方更有中西合参、既病防变之意。
一百零九、余毒未清,皮肤过敏,泛发荨麻疹,眼睑红肿痒,清热化湿解毒抗敏以治之,敏痒散主之。
敏痒散
黄柏30g、生薏苡仁45g、淡竹叶30g、土茯苓60g、生地黄30g、赤芍15g、生甘草15g、五味子30g、银柴胡9g、生姜15g
每日1剂,早、晚饭后分服,7日为1个疗程。
条文解析:本条为寒湿疫虚阶段中,以上焦湿热、毒蕴肌肤为主要特点的情况。寒湿疫毒残留上焦,蕴而化热,搏及血分,发于皮肤,呈皮肤过敏现象,表现为皮肤瘙痒难忍、遍身大小不等风团、眼睑红肿瘙痒等症。治宜敏痒散利湿解毒调其态,抗敏止痒打其靶。
方解:敏痒散是笔者为新冠恢复期湿热型皮肤过敏患者而设的处方,该方以二妙散、过敏煎为底方加减化裁而成。方中生薏苡仁、土茯苓、淡竹叶皆为淡渗利湿、清凉平润之品,重用则除湿之力宏,且不化燥,亦不伤正。其中生薏苡仁兼能健脾,土茯苓兼可解毒,淡竹叶兼透伏毒。再加黄柏苦寒燥湿,解毒而止痒。四药合力,一扫湿热之困,而解血毒之围。再加生地黄、赤芍清热凉血,可使毒无所匿,疹无所发。五味子、银柴胡意取过敏煎,配合生甘草之缓,使外溢之毒不能兴风作浪,而疹消痒除,是为打靶之品;生姜辛温,以防他药伤胃,为佐药。全方态靶同调,因果兼顾,共奏清热利湿、解毒抗敏之效。(中国科学院院士 仝小林)
(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)
来源:中国中医药报
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