小柴胡汤在全部《伤寒论》113方中使用率最高，运用范围最广，疗效也十分的可靠，为历代医家所珍爱，倍加推崇，最为具体地体现了《伤寒论》的辨证思想，是以方统病、以病统证的代表方。因为其方禀一阳春升之气，上及胆经循行之器，下联三焦决渎之腑，运行枢机，决其升降，一身上下其气无所不乘，和则发育万物，为诸脏之生化，故其方药承“上焦得通，津液得下，胃气因和”之旨，通治诸病，是一方统百病的代表方剂。
从少阳病谈起
正确理解小柴胡汤证，首先要从少阳病谈起。少阳包括手少阳三焦与足少阳胆经。足少阳胆经起于目锐眦，上抵头角，络耳颈，下胸，贯膈，循胁里，络肝，属胆。胆附于肝，内藏精汁，中寓相火，名“中精之腑”，应春升之气，性喜条达而主疏泄。李东垣曰：“胆者，少阳春升之气，春气升则万化安，故胆气春升，则余脏从之。”所以，《素问》在大声疾呼“主不明则十二官危”“十二官不得相失”时，又强调指出“凡十一脏取决于胆也”。而少阳胆气上连于肺，下连于肾，少阳胆气通则肾气可升，肺气可降。或亢，或衰，则肾气不升，肺气不降，故《灵枢·本输》说：“少阳属肾，肾上连肺，故将两脏。”
手少阳三焦经和足少阳胆经同属少阳，其经脉起于小指次指之端，出臂上贯肘，上肩入缺盆，布膻中，散络心包，下膈，循属三焦。三焦是元气之别使，主决渎，名“中渎之腑”，为水火气机运行之道路。故胆腑清利，三焦通畅，枢机运转，气机条达，阴阳水火升降自如，水谷之道路通达，津液得以敷布。也如沈金鳌《杂病源流犀烛》所讲：“上焦如雾者，状阳明化物之升气也；云中焦如沤，又云如沥者，状化时沃溢之气也；云下焦如渎者，状济泌流水之象也，古人诚见乎三焦之气化，一皆胃之气化，一皆相火之所成功耳。”所以历代医家在强调气化的时候，无不注重少阳之气的升发。气血中和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉。
小柴胡汤证属少阳
小柴胡汤证，在伤寒六经辨证属少阳，少阳病有从太阳传来的，有本经自感外邪的，其病机为半表半里，寒热虚实夹杂。在三阳表证的病机变化，它可以外达出表，亦可以内陷入里。外邪入犯少阳，郁火上炎，三焦失畅，枢机不利，其症见口苦、咽干、目眩，此为少阳病的提纲证，也代表了半里的病机反应（实际包括胸胁苦满、不欲饮食、心烦喜呕等肝胆火郁证）。同时又因邪正相争，经气不利，出现了往来寒热的特有症状，可以代表其在半表半里的病机反应。但无论二者单独出现，或相伴出现，均可称其为少阳病。
这些主症的出现，可以由太阳病失治、误治，也可由阳明病转入，但无论其来路如何，总以邪在半表半里，主证为少阳证临床特征，便可投以小柴胡汤治疗，使病邪透达于外，不致内陷入里。因此小柴胡汤在外感热病中所起的外达透邪，阻断病邪内陷的作用，是举足轻重的，其枢转之机也就不言而喻了。
小柴胡汤为何可通治诸病
由于小柴胡汤主治半表半里、寒热虚实夹杂之证，用其引申治疗杂病，可谓是通治诸病。诸如心血管系统疾病、肺系疾病、消化系统以疾病及部分神经系统的病证，只要出现半表半里、寒热虚实夹杂的病机，皆可用小柴胡汤化裁治疗。从宏观的病机看，诸如以肝胆为中心，波及脾胃，影响肺气，累及心神，扰乱肝魂，困扰胃肠，举凡兼表之虚证，兼里之实证，夹痰夹饮，气滞兼瘀等涉及的病种甚多，所以说用小柴胡汤权宜应变，治疗杂病，体现了同病异治、异病同治的原则性和灵活性。
要更深入地剖析小柴胡汤方，就必须从少阳病的病位、病证谈起。《伤寒论》第263条少阳病提纲：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”少阳居半表半里之位，但又何为半表半里之位？柯韵伯深解仲景公之意，曰：“少阳居半表半里之位，仲景特揭口苦、咽干、目眩为提纲。奇而至当也。盖口、咽、目三者，不可谓之表，又不可谓之里，是表之入里处，里之出表处，所谓半表半里也。三者能开能合，开之可见，合之不见，恰恰是枢机之象。苦、干、眩者，皆相火上走空窍而为病也。”少阳证半表半里的病位口、咽、目禀经而合，其症苦、干、眩，仅仅用11个字就表述得明明白白、尽善尽美。小柴胡汤证，《伤寒论》第96条曰：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”“中风”一句，无论太阳之经传邪，还是少阳本经受邪，胆寄于肝，中寓相火，乘风化而生火，可致枢机不利，木郁化火之变。往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕皆属于少阳病主症，“或胸中烦而不呕”以下，皆或然证，其治法可在小柴胡汤和解少阳的基础上，随证加减。
而小柴胡汤方，药仅七味，大体上是由三组药配合而成。其一，柴胡、黄芩为肝胆药。柴胡疏肝达外，黄芩清胆泄内，亦可视柴胡为少阳表药，黄芩为少阳里药，共奏疏肝泄胆之功。其二，人参、半夏、甘草为脾胃之药。其中人参补益肺脾之气，半夏既能和胃又可顺气，甘草有调和诸药、甘守津回之意，共奏调和脾胃之功用。其三，生姜、大枣。从其性味辛甘透达，温养阳气的功用看，实在是调和营卫而达表的要药，用小柴胡汤治疗外感表证，姜枣是不可少的。由此，亦可反证少阳内传的机理，证明太阳与少阳的比邻关系，和表里相传的病理反应。
运用本方治疗外感表证，既可攻里，又可扶正，体现了仲景公组方的合理性。然而从小柴胡汤中组成药物有散有收、有攻有补的作用看，用其治疗杂病又是不可多得的良方。举凡表里失和、营卫不谐、脾胃不和、肝胆不利、肺气失宣、胸阳不畅、阴阳失衡、气血不调等病机所出现的各脏腑疾病，皆可用小柴胡汤宣畅三焦、运转气机。所以，如能横看表里，竖看三焦，外连肌表，内合脏腑，全面整体认识小柴胡汤方的原理，将其应用于临床治疗杂病，真可达到左右逢源的效果。这也就是小柴胡汤之所以推广应用于临床的真谛所在。
小柴胡汤证的病机
此外，关于“但见一证便是，不必悉具”一句，也有必要进行探讨。因为有的学者从“但见一证”入手，也就是只见一证，则用小柴胡汤，还美誉之辨证用药深得仲景公之奥秘。其实不然，如果只要有上述一证，即用小柴胡汤，那只是对症发药，对号入座，不能更深层次地品味仲景公制方用药的真谛。而对于该问题，历代医家各持己见。有的医家认为，只要见到“口苦，咽干，目眩”或“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”的症状中任何一个，即可投以小柴胡汤治疗。恩师陈瑞春认为，这种见解有失偏颇，因为只见一证即用小柴胡汤，有其机械性和片面性，割裂了小柴胡汤证的整体意义。所以仅见口苦或咽干或目眩就用小柴胡汤，未能抓住病机实质，多有失误。如口苦、咽干、目眩三者为胆火肆虐，如果仅见其中之一，就用小柴胡汤治疗，而方中所用人参、半夏、姜、枣、甘草之辛甘调和补益的功能，怎能用于一派实火之证呢？这就犯了虚虚实实之戒，无疑是机械地对号入座。何必捉襟见肘地去理解“但见一证便是，不必悉具”呢？其症有十，其证互见，仲景公详述备悉。
临床实践证明，精当地辨析病机，是拓宽小柴胡汤运用的关键。历代医家经过两千年的探索实践，经过千锤百炼，发展出了柴胡桂枝汤、柴胡二陈汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡甘麦大枣汤、柴胡酸枣仁汤、柴胡温胆汤、柴胡陷胸汤、柴胡泻心汤、柴胡四逆散、柴胡平胃散、柴胡白虎汤、柴胡五苓散、柴胡四物汤、柴胡麻黄汤等有效的临证合剂，以小柴胡汤为中心，外感可治，内伤可用，虚证可调，实证也宜，广泛应用到心血管系统、呼吸系统、消化系统、神经系统疾病，疗效的可靠性已在临床实践中无数次得到了证实。横看表里，竖看三焦，外连肌表，内合脏腑，左右逢源，恰到好处。
真正地更深层次地去品味仲景公小柴胡汤在制方用药中的真谛，真正地拓展小柴胡汤运用的思路，做到以“一方统百病”，至关重要的是洞悉病机，在病机两字上做深入细致的文章，那才是真正运用小柴胡汤绝招奥秘所在。而小柴胡汤证的病机是什么？能够反证其机的是仲景公明确讲出的“上焦得通，津液得下，胃气因和”三句话，顺着这条脉络向上辨析，深思这条原文，综观小柴胡汤对诸症的应用，细审其病机不就是：表里失和，营卫不谐，脾胃失调，肝胆不利，肺气失宣，三焦不通，概括起来就是“三焦不畅，枢机不运”。（冯向东）
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）
来源：中国中医药报
联系客服
