课 题 名 称：
课 题 编 号：
课题负责人姓名： （限填一人）
课题负责人所在单位：
课题研究起止时间： 年 月 至 年 月
鉴 定 方 式： 通讯鉴定； 会议鉴定； 免于鉴定
鉴定时间： 年 月 日 至 月 日
钦州市教育科学规划领导小组办公室
2009年版
声 明
本鉴定申请的研究成果不存在知识产权争议；全国教育科学规划办公室保护作者的知识产权，拥有宣传介绍、推广应用本成果的权力。特此声明。
课题负责人（签章）
年 月 日
填表说明及注意事项
1.本表内容均由课题组填写，可自行延长或复印加页，统一用A4纸打印，左边装订。
2．结题程序：（1）课题研究完成后将：①本《结题申请及成果鉴定书》；②成果主件（如公开发表的论文、专著、音像制品等）；③成果必要的附件；一并送交钦州市教育科学规划办；（2）市教育科学规划办组织鉴定专家对课题进行成果鉴定，并填写课题鉴定等级评定表和鉴定意见表；（3）钦州市教育科学规划办根据鉴定专家的多数意见决定是否同意结题及发放结题证书。
一、基本信息
成果主件名称
课题研究工作报告
课题成果附件（请打√）：1．研究报告；2．论文；3．专著；4．译著；5．工具书；6．电脑软件；
7．其他（请注明）；
序号
成果名称
成果形式
1
2
3
4
5
6
7
8
9
课题联系人
姓名： 办公电话： 小灵通：
家庭电话： 手 机： E-mail:
单位地址
邮政编码
课题负责人
所在单位意见
单位负责人（签名）：
单 位（盖章）
日期： 年 月 日
课题管理单位（县、区教研室）意见
经办人（签名）：
单 位（盖章）
日期： 年 月 日
二、工作报告（不超过2000字）
内容提示：研究的主要过程和活动；研究计划执行情况；研究变更情况（课题负责人、课题名称、研究内容、成果形式、管理单位、完成时间等）；成果的出版、发表情况，转载、采用、引用情况；成果的代表作等。
三、研究总报告（不少于10000字，可另附页）
内容提示：研究的主要结论与观点；研究方法的主要特色与创新；研究的突破性进展；学术价值的自我评价；成果的社会影响；研究中存在的问题；今后的研究设想。
四、重要的阶段研究成果情况
序号
成果名称（标题）
作者
姓名
成果形式
字数
时间或
完成年月
出版单位或发表报刊名称、日期、期号
获奖或转载；县以上大会介绍等情况
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
五、课题组成员名单（主要参加者）
序号
姓名
性别
年龄
工作单位
专业职称
行政职务
在研究中
承担的任务
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
六、子课题单位
序号
单位名称
子课题名称
子课题负责人
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
七、课题资助经费总决算（有资助经费的课题组填写）
批准资助金额
元
资助总金额
元
经费使用情况
年度
开支项目
年
年
年
年
年
总计
合计
八、钦州市教育科学规划办公室意见
鉴定组专家名单
姓名
职称 (务)
单 位
专业
职责
钦州市教育科学规划办公室验收、审批意见
负责人(签字)
年 月 日
本站仅提供存储服务，所有内容均由用户发布，如发现有害或侵权内容，请
点击举报。
