慢性肾功能衰竭（CRF）又称慢性肾功能不全，是在各种慢性肾脏病的基础上，或全身性疾病累及肾脏，所造成的慢性进行性肾实质损害，致使肾脏明显萎缩，临床出现以代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡失调，全身各系统受累为主要表现的临床综合征，也称为尿毒症。从原发病起病到肾功能不全的开始，间隔时间可为数年到十余年。慢性肾功能衰竭是肾功能不全的严重阶段。其诊断要点包括：有慢性肾脏病病史；肾功能减退持续3个月以上；B超检查示双肾缩小。我国将慢性肾功能衰竭分为四期，各期的主要特点如下：①肾功能不全代偿期：肾小球滤过率（GFR）50～80mL/min，血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）正常，不出现症状。②肾功能不全失代偿期：GFR50～20mL/min，Scr186～442μmol/L，BUN超过7.1mmol/L，患者可有乏力，食欲不振，夜尿多，轻度贫血等症状。③肾功能衰竭期：GFR20～10mL/min，Scr451～707μmol/L，BUN17.9～28.6mmol/L，患者出现贫血，血磷水平上升，血钙下降，代谢性酸中毒，水、电解质紊乱等。④尿毒症期或肾功能衰竭终末期：GFR小于10ml/min，Scr高于707μmol/L，BUN28.6mmol/L以上，患者酸中毒明显，出现各系统症状，以致昏迷。肾活检可能有助于早期慢性肾功能不全原发病的诊断。当无明显肾脏病史、起病急骤者应与急性肾功能衰竭相鉴别。严重贫血者应与消化道肿瘤、血液系统疾病相鉴别。此外还应重视对原发病及诱发因素的鉴别，判定肾功能损害的程度。
本病大抵属于中医学“水肿”“关格”“虚劳”“肾风”“溺毒”等范畴。近年来，随着中医学对慢性肾功能衰竭研究的不断深入，在对其治疗上不断取得新进展。尤其是运用中药保留灌肠，通过大肠这一“非透析”排毒通道的排毒，使得在缓解症状，保护残余肾功能，控制病情发展，以及提高患者的生存质量，延缓必须透析和肾移植时间等方面取得了可靠的疗效，具有重要的临床价值。
一、临证思维
（一）思维溯源
关格之名，最早见于《黄帝内经》，但其所论一为脉象，如《素问·六节脏象论》云：“人迎与寸口俱盛四倍以上为关格。”二为病机，如《灵枢·脉度》云：“阴气太盛阳气不能荣也，故曰关；阳气太盛阴气不能荣也，故曰格，阴阳俱盛，不得相荣，故曰关格。”两者均非指关格病。张仲景《伤寒论》正式将关格作为病名提出，认为“关则不得小便，格则吐逆”。金代李杲《兰室秘藏·小便淋闭门》指出关格的病机为邪热所致，并以渴与不渴来辨识其在气、在血。清代医家认识较为深刻，如李用粹《证治汇补·癃闭》高度概括了关格的临床特征、病机要点、预后，认为“既关且格，必小便不通，旦夕之间，陡增呕恶，此因浊邪壅塞三焦，正气不得升降……阴阳闭绝，一日即死，最为危候”。何廉臣《重订广温热论》力主“溺毒入血”说，并详细描述了肾功能衰竭终末期的临床特征，如谓“溺毒入血，血毒上脑之候，头痛而晕，视力朦胧，耳鸣耳聋，恶心呕吐，呼吸带有溺臭，间或猝发癫痫状，甚或神昏痉厥不省人事……”在治疗上，唐代孙思邈《备急千金要方》提出通便利窍开关之法，善用大黄、芒硝、乌梅、桑白皮、芍药、杏仁、火麻仁等药治疗关格。宋代王怀隐《太平圣惠方》别有新见，记载将温补与泻下法同用治疗关格，并创立了吴茱萸丸。明代王肯堂《证治准绳·关格》提出了“治主当缓，治客当急”的治疗原则，具有现实指导意义。明代徐彦纯《玉机微义》提出关格“但治下焦可愈”的观点，并用滋肾通关丸治疗。明代李梴《医学入门·关格证治》提出了关格的一些具体治法，如“中虚者，补中益气汤加槟榔以升降之。中虚痰盛者，六君子汤去术，加柏子仁及麝少许。虚甚吐利不得者，既济丸”。清代李用粹《证治汇补·癃闭》提出关格病机为“浊邪壅塞三焦，正气不得升降……阴阳闭绝”。清代喻嘉言《医门法律·卷五·关格门》认为：“凡治关格病，不知批郄导窍，但冀止呕利溲，亟治其标，技穷力竭，无益反损，医之罪也。”意在逐毒外出，标本并治，对临床辨证论治具有重要指导意义。
（二）理法精要
本病多在水肿、淋证、癃闭或消渴等病的基础上，反复感受外邪，或饮食所伤、劳倦过度，以致反复发作，迁延不愈，伤及脾肾。脾虚则健运失司，肾虚则气化不利，水湿内停，日久蕴积为浊毒，壅塞三焦，而形成关格，其中以气不化水为关键。故《景岳全书·癃闭》强调：“夫膀胱为藏水之腑，而水之入也，由气以化水，故有气斯有水，水之出也，由水以达气，故有水始有溺。”肾为胃之关，司二便之开阖，肾气从阳则开，从阴则阖。肾阳衰微，气化无力，则肾开阖不利；脾主运化水湿，赖肾阳之温养，肾阳虚命门火衰，则火不温土而脾失运化，终致浊毒内聚，壅滞三焦，气机升降失常，出现水肿，甚至癃闭、关格。而湿热、浊毒之邪既可困阻中焦、流注下焦，又可遏伤阳气，或耗伤气阴，正愈伤而邪愈盛，互为因果，每致病势笃深。随着病程的延长，病机变化多端。若气虚推动无力，或湿阻气机，血行不畅，而致瘀血阻滞，或血不利则为水，血水互化，水瘀交阻；浊毒伤血，血不归经，还可出现衄血、呕血、便血等；脾肾衰败，中焦不能“受气取汁，变化而赤”，又失于肾精的充养而致血虚；若血虚生风，肌肤失其濡养，可出现筋惕肉、皮肤瘙痒等症；肾阴亏耗，肝阳化风，则可眩晕、痉厥；湿浊弥漫，困阻中焦，可致胃失和降，而出现恶心、呕吐、纳少等症；浊邪上蒙清窍，则可出现心烦不安、循衣摸床，甚则神昏，谵妄；水气上凌心肺，可致心悸，汗出，喘满不得卧，甚至喘脱。
综上所述，本病的病位初在脾肾，病至后期可损及多个脏器。病机以脾肾衰败为本，可表现为气、血、阴、阳的不足，同时可以兼有湿浊、湿热、溺毒、水气、瘀血、肝风、风燥等复杂的标实。本虚与标实之间相互影响，可使病情不断恶化，若正不胜邪，易发生内闭外脱、阴竭阳亡之危候。
关格的论治，重在调补脾肾以扶正，降浊化瘀以祛邪。意在攻补兼施，标本兼顾。即补中有泻，或长期补泻并用，或先泻后补，或先补后泻。其中，尤其注重内治、外治诸法并用，以发挥中医疗法优势，提高疗效。合理运用中医药治疗慢性肾功能衰竭，具有改善肾脏微循环、调整机体的免疫功能、改善氮代谢异常、纠正脂代谢紊乱等作用，对延缓病情进展显示出独特的优势。
1.补肾重在扶元阴元阳
肾为先天之本，内寓元阴元阳。慢性肾功能衰竭病程较长，每多伤及肾之元阴元阳，使其当藏不藏而出现与肾阴虚或肾阳虚相关的证候，如脾肾气虚证、脾肾阳虚证、肝肾阴虚证、气阴两虚证、阴阳两虚证。甚至因肾之气化、开阖失常，浊毒当泄不泄，而兼见邪实。因此，治疗本病要注重扶元阴元阳，或阴中求阳，或阳中求阴，温阳益肾、滋阴补肾、补肾固摄、补肾填精、健脾补肾、滋养肝肾等法，可酌情而施，并需与祛邪诸法合用。
2.健脾务求助气血生化
脾胃为后天之本，气血生化之源。本病后期既可出现面色㿠白，心悸气短，全身乏力等严重血虚之象，亦易出现恶心呕吐，脘腹胀闷，食欲减退，泄泻或便秘等脾胃纳化失司，清浊升降失调之症。故在治疗过程中应时时重视补益脾胃，以助气血生化，升清降浊。同时，脾胃健旺也有助于充分发挥药效，若脾胃衰败，气血生化乏源，药石不能入胃，则治疗更难奏效。运用健脾益气法要防其虚不受补，愈补愈滞，而恶心、呕吐愈甚，并酌情配合运用降浊诸法。
3.祛邪以降浊、化瘀为要
浊毒蕴积为害，可上逆外泛，伤阴损阳，出现诸多险候。因此“治客当急”（《证治准绳·关格》），必须尽快祛除。可运用辛开苦降、和胃降浊、芳香化浊、淡渗泄浊、通腑降浊等不同治法，使浊毒排出体外。在药物方面，大黄为通腑降浊的主药，近年来其治疗慢性肾功能衰竭得到广泛应用，无论是单味药或是复方，皆取得较好临床疗效，对延缓肾功能衰竭，减轻或消除症状具有积极的治疗意义。由于浊毒是在气、血、阴、阳俱虚，五脏功能虚衰，六腑通降失常的情况下形成的，以正虚为主，邪实为标，故降浊当以扶正为前提，俾祛邪而不伤正。尤其要注重调补脾胃，使其运化复职，升降有序，而有利于降浊。只有正气存内，才能发挥降浊排毒之效。同时，扶正还可以增强患者对浊毒的耐受力，提高生存质量。若一味攻下通腑，往往正虚不支，甚或导致正随邪脱的险境。若属气虚兼浊毒蕴积者，宜大黄与大剂量黄芪合用，以益气通腑降浊，其具有一定的促进毒素排泄，延缓肾衰，减少蛋白尿，改善低蛋白血症等作用；若属阳虚兼浊毒蕴积者，宜与温阳药相配，以温阳通腑降浊，方如温脾汤、大黄附子汤等；若属阴虚兼浊毒蕴积者，宜与滋阴药相配，以增水行舟，通腑降浊，方如增液承气汤等。
活血化瘀法在本病中的应用亦颇为重要。由于关格多由水肿等病迁延发展而来，往往久病入络，血行不畅，积而为瘀，或因脏腑阳气亏虚，血失温运而滞留。《血证论·阴阳水火气血论》“瘀血化水亦发水肿，是血病而兼水也”之说，对运用活血化瘀法治疗本病具有重要借鉴意义。临证具体运用，应视证型、体质之别，与益气、温阳、滋阴、养血、理气、利水、降浊等法合用，组成不同的活血化瘀法。常用的活血化瘀药，如水蛭、当归、川芎、川牛膝、丹参、泽兰、赤茯苓、赤芍等。
4.配合外治，提高疗效
中药外治不仅能避免因患者恶心、呕吐、纳差而难于服药的局限，增加了治疗方法，弥补了口服给药的不足，而且简便易行，多能加速奏效时间，减少药物的毒性和副作用，提高疗效。尤其是中药直肠给药比口服药物吸收更快，有效成分不易在消化道破坏，治疗作用维持时间长，疗效也更可靠。对尚未达到透析指标，以及不能接受透析，或无条件接受透析的患者，常可取得较满意的非透析治疗效果。临床常用的外治法如下。
（1）灌肠疗法（结肠透析）：中药灌肠治疗本病系以大黄为主药，适用于早期或中期慢性肾功能衰竭属正虚邪实，而以邪实为主者。由于慢性肾功能衰竭患者脾肾虚衰，气化无权，开阖失司，而尿闭与大便秘结常并见，即下窍“关”，浊毒内闭。通过中药直肠给药，应用大黄通腑泄浊，可使邪有出路，对于改善肾功能，缓解病情十分重要。此疗法除偶有腹泻外，无明显副作用，在本病治疗中具有不可替代的作用。由于直肠点滴灌肠疗法便于药液保留，药物易于充分吸收，而且患者易于接受，故提倡运用此法。滴注药量一般在150～200mL，药液温度在39℃左右为宜，每日1次，10次为一个疗程。操作时患者取右侧卧位，滴注完药液应嘱患者平卧10分钟后，再左侧卧位10分钟，以利药物在肠内保留。运用大黄通腑泄浊，以每天2～3次溏便为宜，不可令泻下无度，以防重伤脾胃，而加重病情。大黄的用量可从小剂量开始，每天大便不到2次者应加量，超过3次者大黄用量应酌减。灌肠方可取《备急千金要方》温脾汤重用大黄、附子配伍之意，灵活加减。可加入生牡蛎，以益阴潜阳，并制约大黄泻下太过之弊；对无阳虚表现者，仍用熟附子，但用量宜小，意在防大黄之寒凉伤阳；若腹胀明显者，加广木香行气导滞，以促进肠道蠕动，增强排毒作用；若便血者，加槐花以凉血止血；若热象明显者，加蒲公英，以清热解毒；兼血瘀之象者，加丹参、川芎，以化瘀降浊，并可增加肠壁和肾血流量，提高肠壁毛细血管的通透性。
（2）敷贴疗法：方选《金匮要略》温脾汤加减，药如制附子、生大黄、细辛、川芎等各适量，共研细末，用醋调和，外敷神阙、关元、双侧涌泉、双侧肾俞等穴。每天换药1次，7次为1疗程。尿少、便秘无改善者，停用3天后再治疗第2疗程。本方温阳通腑，降浊化瘀。用于本病脾肾阳虚，尿少、便秘者。
（3）药浴疗法（皮肤透析）：药选麻黄、桂枝、白芍、羌活、当归、赤芍、川芎、红花、徐长卿、防风、白鲜皮、地肤子、蝉蜕等，用纱布包煎。水煎约2500mL，加入浴缸适量温水中，先熏后洗浴，水温以患者能耐受为宜，令全身微汗出为度。本方调和营卫，养血祛风，宣肺利水。用于本病水肿尿少，经治疗乏效，或皮肤瘙痒者。伴有心功能衰竭、低血压、出血者，不宜药浴。
（三）辨证撷菁
慢性肾功能衰竭从肾功能不全代偿期至终末期，病情是一个不断发展变化的过程，发病一般较缓慢或隐匿，多有水肿、淋证、癃闭、消渴等病史，或有服肾毒性药物史。因此，了解病史对及时明确诊断甚为重要。早期患者症状多不典型，部分病人病史不清，而以肢体困倦、全身乏力、厌食、恶心、高血压就诊。其中厌食往往是病人不得不就诊的重要原因，随着病情的发展，将会出现脘腹痞满，恶心加重，甚至呕吐，大便次数增多。早期水肿仅仅表现为晨起眼睑浮肿，或下肢有轻度浮肿，休息后消失，若发展到持续性或全身性水肿，则病情已较严重。慢性肾功能衰竭失代偿期至终末期，往往以小便量少甚或不通、便秘、恶心、呕吐为特征，可伴有下肢或全身水肿，面色㿠白，气短乏力，口气秽臭，眩晕，皮肤瘙痒，抽搐等症，病情甚为复杂，涉及脏腑经络较多，本虚标实相兼，寒热交错，徒增辨证之难。
但从辨标本、辨病位入手，实可执简驭繁。
1.辨标本
本病属本虚标实之证，但多以本虚为主。本虚重在脾肾气阴两虚或脾肾阳虚，标实主要为浊毒壅滞。其中以脾肾气阴两虚为主者，可见面色㿠白，肢体困倦，气短乏力，腰膝酸软，眩晕耳鸣，五心烦热等虚象，且浊毒易于热化，而见大便秘结，小便短黄或频数，恶心呕吐，口干口苦，脘腹痞闷等症，舌质淡红少津，舌苔黄腻，脉细滑数等。若属脾肾阳虚者，以面色㿠白或晦滞，神疲乏力，形寒肢冷，腰膝酸软，脘痞纳差为特征，浊毒易于寒化，而见恶心，呕吐痰涎，小便清长或少，夜尿增多，大便溏薄或秘结等症，舌体胖有齿痕，舌质淡，苔薄白或白腻，甚则厚如积粉，脉细滑或沉细。
2.辨病位
本病早期，病位以脾肾为主，晚期病位可广涉五脏六腑，病情重笃。故对本病的辨证要善于抓主症，即抓准某一二个有定位意义的症状，同时四诊合参，及时确立脏腑病位，对于指导临证论治意义重大。如少尿甚或无尿，腰酸肢肿者，多为病在肾，元气衰惫，气化无权；恶心呕吐，纳呆腹胀者，多为病在脾胃，纳运、升降失常；便秘，多为病在大肠，浊毒壅滞；烦躁不安，甚至昏迷，多为病在心包，邪毒内陷；心悸喘促，肢肿尿少，多为病在心肺，水饮凌心射肺；皮肤瘙痒，多为病在脾肺，血虚生风，营卫不和；四肢抽搐，多为病在肝，血虚不能养筋；呼气有尿味，咳嗽气喘，多为病在肺，浊气上逆。
此外，做相关检查对本病的诊断、分期、疗效和预后判断具有重要意义，应予重视。一般需做以下检查：①尿液检查：有不同程度的蛋白尿，红、白细胞和颗粒管型等，粗大宽阔的蜡状管型对慢性肾功能衰竭有诊断价值，晚期肾功能损害明显时尿蛋白反见减少；②血常规检查：本病有不同程度的贫血，故血常规检查对本病诊断有重要提示作用；③肾功能检查：血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）上升，尿液浓缩－稀释功能测定提示内生肌酐清除率（Ccr）下降；④营养不良指标检测：血清总蛋白、血清白蛋白、血清转铁蛋白和低分子量蛋白下降，为蛋白质－热量营养不良的重要指标；⑤肾脏B超：肾皮质厚度<1.5cm，如双肾萎缩，支持终末期诊断。
二、验案举隅
（一）脾肾阳虚，水瘀互结案
袁某，男，62岁。2012年11月16日初诊。
主诉：眼睑及双下肢水肿时轻时重2年余，加重3个月。
病史：患者于2年前不明原因出现眼睑及双下肢水肿，经中西药治疗（药名不详），病情仍反复发作，时轻时重。近3个月来，虽坚持用健脾利水之剂治疗，病情呈逐渐加重之势，遂前来就诊。刻诊：面目水肿，双下肢尤甚，按之凹陷难复，脘胀纳差，口淡不渴，畏寒肢冷，倦怠乏力，面色晦暗，腰膝酸软，小便短少，大便溏而不爽，每日2～3次，舌体肥胖，边有齿痕，舌质淡黯，舌下脉络紫黯，苔白滑，脉沉细弱。实验室检查：血肌酐323μmol/L，血尿素氮11.2mmol/L，甘油三酯2.8mmol/L，血清总胆固醇6.4mmol/L，血红蛋白88g/L。尿常规检查：蛋白（+++）。血压148/95mmHg。西医诊断：肾病综合征；慢性肾功能衰竭。中医诊断：水肿。证属脾肾阳虚，水瘀互结。治以温补脾肾，化瘀利水。方用济生肾气丸合当归芍药散加减。
处方：制附子（先煎）12g，肉桂3g，黄芪90g，熟地黄18g，山茱萸12g，炒山药20g，茯苓30g，泽泻15g，牡丹皮12g，川牛膝20g，干姜9g，当归25g，白芍12g，川芎15g，大黄6g，枳壳12g。每日1剂，水煎500mL，分2次温服。
同时配合敷贴疗法，药选制附子24g，生大黄30g，细辛15g，川芎20g，共研细末，用醋调和，外敷神阙、关元、双侧涌泉、双侧肾俞穴。每天换药1次。
二诊：按上方内外兼治7天，尿量增加，大便已畅，每日2～3次，面目及双下肢水肿稍减，脘胀纳差等症亦有所好转。脉、舌象同前。血压134/90mmHg。停用敷贴疗法，内服方继续服用。
三诊：服上方21剂，面目水肿基本消失，双下肢水肿及畏寒肢冷皆好转，仍感倦怠乏力，饮食增加，小便基本正常，大便溏，每日1～2次，脉、舌象同前。上方大黄改为制大黄，守方再投。
四诊：继服上方21剂，畏寒肢冷已除，倦怠乏力明显好转，面目水肿消失，双下肢轻度水肿，下午较明显，二便调，活动稍多仍感腰酸，而乏力益甚。舌体略胖，舌质淡略黯，舌下脉络青紫，苔薄白腻，脉沉细。血压132/85mmHg。血液生化检查：血肌酐148μmol/L，血尿素氮8.7mmol/L，甘油三酯1.9mmol/L，血清总胆固醇5.6mmol/L，血红蛋白120g/L。尿常规检查：蛋白（+）。此乃脾肾之阳渐复，水瘀互结之势大减，而脾肾之气未振。治以健脾益肾，佐以化瘀利水。方用春泽汤合当归芍药散加减。
处方：人参12g，黄芪70g，炒白术15g，桂枝12g，炒山药20g，泽泻12g，茯苓20g，猪苓12g，川牛膝15g，当归20g，白芍12g，川芎15g，制大黄5g，枳壳9g。每日1剂，水煎400mL，分2次温服。服药3个月复诊，血压125/80mmHg，体力明显改善，双下肢水肿基本消失，仅于劳累后有轻度水肿，能从事轻体力劳动。
按：肾阳为人体阳气的根本，对机体各脏腑组织起着推动、温煦作用，正如《景岳全书·传忠录》所云：“命门为元气之根，为水火之宅。……五脏之阳气，非此不能发。”本案患者水肿反复发作，畏寒肢冷，迁延难愈，属本虚标实之证。脾肾阳虚为其发病的根本，阳气虚衰，气不化水，以致水湿滞留，加之“病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不通”（《素问·痹论》），终致水瘀互结，发为本病。韦师立法准确，认为治当以温补阳气为先，使阳气振奋，则寒水自去，此即“益火之源，以消阴翳”（《素问·至真要大论》王冰注）之法，而予济生肾气丸、当归芍药散合方化裁。方中以济生肾气丸“少火生气”，振奋肾阳，以化气利水；当归芍药散活血利水兼以健脾；加川牛膝消水行血，祛瘀生新；大黄活血泄浊，其与枳壳、茯苓、泽泻同用，化膏脂，降湿浊之力倍增，并可防地黄、山茱萸之滋腻，其中茯苓淡渗利水，轻药重投，方可奏效。尤其是大剂黄芪，为治疗肾病综合征甚至合并慢性肾功能衰竭脾胃气虚证之要药，其对消除蛋白尿、水肿功专力宏。本方以补为主，兼顾化瘀利水，寓泻于补，使补而不滞，泻不伤正；且少量温阳药与大队滋阴药为伍，旨在阴中求阳。诸药共奏温肾化气，利水消肿之功。
（二）痰热腑实，肝肾阴虚，肝阳上亢案
冯某，男，57岁。2013年4月27日初诊。
主诉：眩晕时轻时重10余年，伴纳差，泛恶欲呕4个月。
病史：患者形体肥胖，平素偏嗜醇酒及肥甘厚味，患高血压病10余年。平时眩晕时轻时重，近4个月来，眩晕有所加重，伴纳差，泛恶欲呕，经中西药治疗（用药不详）而效微，故遂来就诊。刻诊：眩晕头胀，纳差，恶心欲呕，口黏口苦，脘腹胀满，大便秘结，6日未行，小便短黄，腰膝酸软，手足心热，心烦，少寐，盗汗，舌质红略黯，有细小裂纹，苔薄黄腻花剥，脉弦细数。实验室检查：血肌酐369.5μmol/L，血尿素氮16.8mmol/L，甘油三酯2.9mmol/L，血清总胆固醇4.5mmol/L，血红蛋白85g/L。尿常规检查：蛋白（+），白细胞1～3个/HP，红细胞1～2个/HP。血压170/110mmHg。西医诊断：慢性肾功能衰竭；高血压病。中医诊断：关格；眩晕。证属痰热腑实，肝肾阴虚，肝阳上亢。治宜化痰通腑，泄热降浊，育阴潜阳，以标本兼顾。方用星蒌承气汤合天麻钩藤饮加减。
处方：胆南星12g，全瓜蒌15g，大黄12g，芒硝12g，天麻12g，钩藤（后下）15g，生石决明（先煎）30g，桑寄生30g，怀牛膝20g，川牛膝15g，龟甲15g，茯神15g。每日1剂，水煎400mL，去滓，纳入芒硝，再用微火煮沸，分2次温服。
二诊：服上方3剂，大便转畅，每日1行，眩晕、泛恶欲呕等症减轻。血压140/95mmHg。痰热腑实得通，泻下不可尽剂，转予涤痰清热降浊，滋补肝肾潜阳为法。方用黄连温胆汤合天麻钩藤饮加减。
处方：黄连12g，清半夏12g，陈皮12g，茯神15g，胆南星12g，制大黄6g，枳壳9g，天麻12g，钩藤（后下）15g，生石决明（先煎）30g，桑寄生30g，杜仲9g，怀牛膝20g，川牛膝15g，龟甲15g。每日1剂，水煎500mL，分2次温服。
三诊：上方共服21剂，头胀、泛恶欲呕等症基本消失，眩晕、盗汗好转，饮食增加，口黏口苦，脘腹胀满悉除，小便微黄，尿量增加，而腰膝酸软、手足心热、少寐未见显效，脉、舌象同前。血压135/90mmHg。此乃痰热标实之象大减，余热未尽，肝肾之真阴未复，故转予滋补肝肾为主，佐以平肝降浊。方用杞菊地黄汤合天麻钩藤饮加减。
处方：枸杞子20g，菊花12g，熟地黄18g，山茱萸15g，山药15g，牡丹皮12g，泽泻12g，天麻12g，钩藤（后下）12g，桑寄生30g，夜交藤30g，川牛膝15g，茯神15g，胆南星9g，制大黄6g，枳壳9g。每日1剂，水煎500mL，分2次温服。
四诊：守方治疗3个月，诸恙悉平。血液生化检查：血肌酐150μmol/L，血尿素氮8.0mmol/L，甘油三酯1.9mmol/L，血清总胆固醇3.5mmol/L，血红蛋白110g/L。尿常规检查：蛋白（±）。血压130/82mmHg。嘱其改服杞菊地黄丸、牛黄降压丸，以巩固疗效，并定期门诊复查，随访半年未见复发。
按：本案患者形体肥胖，长期偏嗜醇酒及肥甘厚味，酿生痰热，肝阳上亢，以致眩晕头胀，口黏口苦，脘腹胀满，大便秘结。此为“膏粱之疾”，“肠胃之所生”（《素问·通评虚实论》），并逐渐形成痰热腑实证。痰热浊邪壅滞阳明，脾胃升降失司，三焦气机逆乱，浊毒难以下泄，胃气上逆，而见纳差，恶心欲呕，溺短便秘。痰热久羁，肝肾之阴必伤，而肝阳上亢，遂成本虚标实之疾。故首予星蒌承气汤合天麻钩藤饮加减，上病下治，化痰通腑，泄热降浊，育阴潜阳，以标本兼顾。并可防痰热化风，风痰上扰，兼寓急下存阴之意，以截断阴劫于内，阳脱于外，引发窍闭、神昏之险。俟腑气得通，浊毒得泻，则转予黄连温胆汤合天麻钩藤饮加减，以涤痰清热降浊，滋补肝肾潜阳。终以杞菊地黄汤滋补肝肾为主，而缓缓收功，巩固疗效。
（三）脾肾气阴两虚，浊毒壅滞，瘀阻脉络案
原某，男，67岁。2014年10月27日初诊。
主诉：患“糖尿病”12年，双下肢水肿1年余，加重1个月。
病史：自述患“糖尿病”12年，平时口服二甲双胍等药物治疗，血糖未曾控制到正常水平，近1年来出现双下肢水肿。于2013年10月在当地县医院就诊，实验室检查：血肌酐329.4μmol/L，血尿素氮19.6mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，血清总胆固醇4.5mmol/L，空腹血糖10.5mmol/L，血红蛋白105g/L；尿蛋白（++++），偶见颗粒管型。经中、西药治疗（用药不详），病情时轻时重，近1个月来水肿加重，遂来就诊。刻诊：双下肢水肿，按之凹陷，面色萎黄，形体偏胖，倦怠乏力，胸闷气短，活动后尤甚，口干咽燥，五心烦热，腰膝酸软，恶心纳差，小便偏多，有泡沫，大便不畅，2～3日1行，舌质黯淡，边尖略红，舌根部苔白腻，脉沉细稍弦。血压135/80mmHg。心电图示：心肌缺血改变。西医诊断：糖尿病；糖尿病肾病（慢性肾功能衰竭）；冠心病。中医诊断：消渴；关格；胸痹。证属脾肾气阴两虚，浊毒壅滞，瘀阻脉络。治宜益气养阴，利湿泄浊，化瘀通络。方用参芪地黄汤合水陆二仙丹、冠心II号方加减。
处方：西洋参15g，黄芪60g，熟地黄20g，山药30g，山茱萸12g，牡丹皮12g，茯苓30g，泽泻15g，金樱子12g，芡实15g，水蛭6g，丹参30g，红花12g，川芎15g，降香12g，大黄9g，枳壳12g。每日1剂，水煎500mL，分2次温服。
同时配合灌肠疗法：药取大黄25g，制附子15g，生牡蛎30g，丹参40g。水煎150mL，用滴注灌肠法灌肠，隔日1次。
二诊：内外兼治7天，未获显效，大便仍排解不畅。治疗此证宜守方守法，不可急于求成，守内服方继服，灌肠方改为每天1次。
三诊：继续内外兼治4天，大便转为软溏，每天1～3次，下肢水肿减轻，恶心消失，食欲稍增，胸闷气短未作，小便仍偏多，泡沫减少，脉、舌象同前。停用灌肠疗法，内服方大黄减至6g，再投。
四诊：服上方45剂，下肢水肿按之稍有凹陷，大便软溏，每天1～2次，自觉小便无明显异常，胸闷气短未作，口干咽燥、五心烦热、腰膝酸软明显好转，但仍感乏力，饮食欠佳。舌质淡略黯红，舌苔薄白腻，脉沉细。浊毒瘀血互结之势大减，泄浊化瘀与滋腻阴柔诸药不可尽剂，仍宗参芪地黄汤合水陆二仙丹出入而减其量。
处方：西洋参15g，黄芪40g，熟地黄15g，山药25g，山茱萸12g，牡丹皮12g，茯苓20g，泽泻12g，金樱子12g，芡实15g，川牛膝15g，川芎12g，砂仁（后下）12g，猪苓12g。每日1剂，水煎500mL，分2次温服。西洋参另煎代茶，少量频服。
五诊：服上方30剂，双下肢水肿基本消失，余症均明显改善。舌质淡，苔薄白微腻，脉沉缓。实验室检查：血肌酐125μmol/L，血尿素氮8.7mmol/L，甘油三酯1.98mmol/L，血清总胆固醇4.3mmol/L，血糖7.1mmol/L，血红蛋白120g/L；尿蛋白（±），颗粒管型（-）。血压125/80mmHg。心电图示：大致正常。嘱其守方继续治疗，门诊定期复查，随访3个月，病情稳定。
按：《不居集》曰：“一身气血，不能相离，气中有血，血中有气，气血相依，循环不已。”即所谓气为血之帅，血为气之母。本案患者年高体弱，患“糖尿病”12年未愈，终致脾肾气阴两虚，气化失常，浊毒壅滞，血行不畅，瘀阻脉络，而发展为关格、胸痹。其脾肾气阴两虚为本，浊毒瘀血互结为标。故治当以益气养阴，利湿泄浊，化瘀通络为法。方中以参芪地黄汤健脾益气，益肾滋阴为主；水陆二仙丹方中芡实甘涩，能固肾涩精，金樱子酸涩，能固精缩尿，两药相配，使肾气得补，精关自固，从而有利于消除蛋白尿；大黄与枳壳相伍，通腑泄浊，并配合灌肠疗法，内外兼治，以提高疗效；水蛭与冠心II号方合用，以化瘀利水，宽胸通脉，其中水蛭功擅破血逐瘀，现代药理研究表明，水蛭能降低肌酐、尿素氮，保护肾功能，此正合《黄帝内经》“结者散之”“坚者削之”之意。（刘爱军等）
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