（一）思维溯源
本病在古代医籍中虽无明确记载，但对其复杂的临床表现则有许多类似的论述。早在《黄帝内经》中即认为本病与外感燥邪密切相关，如《素问·阴阳应象大论》云“燥胜则干”；《素问·至真要大论》云“ 岁阳明在泉，燥淫所胜……民病喜呕，呕有苦，善太息，心胁痛不能反侧，甚则嗌干面尘，身无膏泽，足外反热”，并提出“燥者濡之”的治疗原则。东汉张仲景继而提出热在血分，血被热蒸，以及荣气上潮及瘀血久积，津血失于荣润之病机。前者见于《伤寒论·辨阳明病脉证并治》，如谓“口燥，但欲漱水不欲咽者”，为热在血分的重要标志；后者详见于《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》，即“病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血”。对于“五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤，忧伤，饮伤，房室伤，肌伤，劳伤，经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑”之干血痨病证，创制大黄虫丸以“缓中补虚”（《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》）。金·刘完素《素问玄机原病式》对于《黄帝内经》所谓外感燥邪之病机颇有发挥，谓“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”，而创制“麦门冬饮子”以润燥清热，益气养阴生津（《黄帝素问宣明论方》）；并于《素问病机气宜保命集》提出“凡诸燥症，皆火灼真阴，血液衰少”，宜养阴通络，谓“治疗燥症，应通经活络，投以寒凉之品，养阴退阳，血脉流通，阴津得布，肌肤得养，涸涩、皱揭、干枯、麻木不仁则相应而解，切忌辛温大热之乌、附之辈”。李东垣认为，本病与脾气虚弱，津液生化乏源，升提敷布失常，清窍失润有关，谓“ 气少作燥，甚则口中无涎。泪亦津液，赖气之升提敷布，使能达其所，溢其窍。今气虚津不供奉，则泪液少也，口眼干燥之症作矣”。后世医家对本病又有了进一步的认识。明·虞抟《医学正传》明确提出外感燥邪致痹，谓“燥金主于收敛，其脉紧涩……因其风热胜湿而为燥之甚也，然筋缓不收而痿痹”。李梴《医学入门》认为治宜滋阴养血，活血通络，谓“盖燥则血涩而气液为之凝滞，润则血旺而气液为之流通”。清·林珮琴《类证治裁》提出内燥的主要病机为精血亏虚，谓“燥有外因、有内因……因于内者，精血夺而燥生”。叶天士《临证指南医案》认为应从三焦论治，谓“上燥治气，下燥治血，此为定评。燥为干涩不通之疾，内伤外感宜分。外感者……其法以辛凉甘润肺胃为先。……内伤者……其法以纯阴静药柔养肝肾为宜”。现代名医冉雪峰倡“燥甚化毒”之说，认为其病机有气不化津、血虚风燥、燥毒阻络、阴虚津亏等多端，不可执一法一方以治，宜熔养阴润燥、通络润燥、蠲痹润燥、养肝润燥与化痰解毒润燥等法于一炉（《名家教你读医案》第2辑）。这些论述和经验对后世临床颇多启迪。
（二）理法精要
本病的形成与外燥、内燥皆相关，内燥系发病的基础，外燥乃发病的诱因，两者互为因果，致使津伤液涸。诚如《素问·阴阳应象大论》所云：“燥胜则干。”燥邪致病多见于秋季，燥金主事，而易于感燥，或岁运正当燥金司天，亦易感燥邪；或风寒化热，或感受风热，津伤化燥。而内燥多有先天禀赋不足，阴精亏损，或素体阴虚，或久病劳伤、术后、产后，阴精受损，或为情志、饮食所伤，加之年高体弱或失治误治等，均可导致阴津亏虚，使清窍、关节、经络失于濡养而发病。女子以阴血为本，40岁以上女子天癸渐竭，精血亏虚，阴液不足，故易发病。其病位可广涉五脏，如《素问·宣明五气》篇的五脏化液理论，指出“心为汗，肺为涕，肝为泪，脾为涎，肾为唾，是谓五液”。张志聪《素问集注》曰：“五脏受水谷之津，淖注于外窍而化为五液。”提示五脏功能失调可致五液分泌的异常。周学海《读医随笔》进一步阐释了津血与脏腑密切的生理、病理关系：“津亦水谷所化，其浊者为血，清者为津，以润脏腑、肌肉、脉络，使气血得以周行通利而不滞者此也。凡气血中不可无此，无此则槁涩不行矣……液者，淖而极厚，不与气同奔逸者也，亦水谷所化，藏于骨节筋会之间，以利屈伸者。其外出孔窍，曰涕、曰涎，皆其类也。”而血化生之源在于肾，而“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”（《素问・六节脏象论》）。因此，精气夺则虚，脾肾不足，乃发病的关键。其病理性质属本虚标实，以阴虚为主，火热燥气为标。人体之阴液不足，均可导致津伤液燥，诸窍失于濡养，继而累及四肢肌肉、关节、筋骨，而渐成干燥综合征。燥热阴伤，血瘀络痹，或病久瘀血阻络，血脉不通，或湿浊内蕴、瘀血阻络等，则见皮下紫斑、关节疼痛等症。
“凡治病者，在必求于本，或本于阴，或本于阳，知病之所由生而直取之，乃为善治。若不知根本，则茫如望洋，无可问津矣。”（《医门法律》）本病燥象丛生，治疗尤当如此，应针对其病机特点，明辨虚实标本的主次，以治本扶正为主，祛邪为辅。扶正重在补益脾肾，或甘寒滋阴以润其燥，或甘温益气以助化源，或合用酸化阴之法，叶天士曾言：“酸能敛阴生津，甘药可令津回，酸甘可化阴生液。”本病迁延难愈，多阴损及阳，形成气阴两虚、阴阳两虚，当此之时，治宜益气养阴，阴阳并调。如脾肾气阴两虚者，治以脾肾气阴两补，宜参芪地黄汤化裁；肾阴阳两虚而以阴虚为主者，治以肾阴阳两补，重在滋阴清热，宜左归丸化裁；肾阴阳两虚而以阳虚为主者，治以肾阴阳两补，重在温阳生津，宜右归丸化裁。若精亏髓空，筋脉失荣，骨、关节变形者，则养血荣筋，填精益髓，温阳壮督。临床治疗本病毕竟以滋阴药为多用，但其往往有滋腻碍胃之弊，故应辅以理气和胃之品，刚柔相济，时时顾护胃气。祛邪重在针对燥热、热毒、湿热、气滞、血瘀等标实，采取相应治法，而治本与治标并用，有利于变呆补为通补，俾扶正而不恋邪，祛邪而不伤正。由于因虚生燥，因燥生滞、生瘀，故滋阴生津的同时，尤应注重化瘀，使瘀去血活，气机调畅，津液畅达。即所谓“瘀去则不渴”（《血证论》）。以上各法须灵活变通，缓图治之而取效。诚如喻嘉言《医门法律》所云：“若但以润治燥，不求病情，不适病所，犹未免涉于粗疏耳。”同时，在治疗过程中，尚可配合食疗，可嘱患者常服用百合、莲子、银耳、枸杞子，百合粥，鲜藕萝卜汤，或以菊花、北沙参代茶等，以提高疗效。
（三）辨证撷菁
韦师认为，本病病情复杂，往往多系统、多脏器受损，虚实互见，而虚证居多，日久可由燥致痹，应四诊合参，详察细辨。其临证每以辨燥证、辨气血、辨病位为重点。
1.辨燥证
其中以燥热伤阴证、湿毒化燥证、燥热血瘀证为多见。若二目干涩，口燥咽干，或干咳无痰，五心烦热，小便短黄，大便秘结，舌质红，苔少或无苔，脉细者，为燥热伤阴证。其中若二目干涩甚者，为偏于肝阴不足；若口燥咽干，干咳无痰者，为偏于肺胃阴伤。若目眵较多，且感燥涩，或腮部肿胀，牙龈肿痛，脘痞纳闷，口苦口黏而干，口渴不欲饮，小便短黄，大便溏或秘结，关节红肿胀痛，舌质红，苔黄腻，脉滑数，为湿毒化燥证。其中若以目眵较多，且感燥涩为主者，为偏于湿毒伤肝化燥；若以腮部肿胀，牙龈肿痛，脘痞纳闷，口苦口黏而干为主者，为偏于湿毒伤胃化燥；关节红肿胀痛为湿毒痹阻络脉之征。若口、眼干燥，伴二目红赤，皮肤粗糙，双下肢皮疹隐隐，色呈紫红等，为燥热血瘀证。
2.辨气血
本病早期以燥邪损及津液为主，由于“气血同源”，日久燥邪易伤及气血，出现形倦神疲，少气懒言，口干咽燥，声音嘶哑，两目干涩，视物模糊，鼻干不适，舌质红，舌体胖，苔少而干，脉细数或细弱等气血亏虚之证。或因气虚无力帅血，而致面色晦暗或黧黑，肌肤甲错，皮肤发斑或紫黯，四肢关节疼痛，屈伸不利，女子大多经行不畅，色紫黯而夹有血块，衍期甚或闭经，舌质紫黯，或边有瘀点、瘀点，舌下络脉青紫或紫黑、粗胀或曲张，脉细涩等气虚血瘀之证。若气虚不能运化水湿，痰浊内生，复与瘀血搏结于皮下，则可见瘿瘤结块，或并发腮腺肿大，淋巴结肿大等；痰瘀痹阻于经络血脉，可致肢体麻木疼痛。
3.辨病位
先天禀赋不足或失治误治，或病延日久，每易伤及多脏。若肾阴不足则可见口干咽燥，长期低热缠绵，形体消瘦，腰膝酸软，阳痿不举，面色潮红，五心烦热，盗汗，夜寐不宁，大便干结，女子月经不调，舌质红，苔少而干，舌中裂纹甚或无苔，脉沉细数等症；肝肾阴虚则见眩晕耳鸣，口干目涩，视物模糊，两胁隐痛，爪甲枯萎，失眠盗汗，腰膝酸软，舌质红，苔少或无苔，脉沉弦或细数；肺阴受累则见干咳、鼻干、皮肤干涩或咽干不适；脾胃受累，则津不上承而致口干，胃阴不足，虚火上攻则口干更甚，口舌生疮易溃，肠道失润，则大便秘结；心阴受损可见口舌干燥，甚则灼痛，若心神失养则兼心悸、失眠等症；若肾阴阳两虚，则见畏寒肢冷，眩晕耳鸣，腰膝酸痛，五心烦热，盗汗或自汗，失眠多梦、男子遗精早泄，女子经少难孕，舌质淡红，少苔无苔，脉细数或沉迟。若脾肾气阴两虚，可见面色无华，气短自汗，动则气急，眩晕耳鸣，腰膝酸软，肢体倦怠，口干欲饮，大便干或溏，胃呆纳减，舌质淡，舌边尖红、少苔或苔薄白，脉细数无力。
二、验案举隅
（一）脾肾气阴两虚，湿毒瘀结案
王某，女，45岁。2012年12月21日初诊。
主诉：口眼干燥，周身关节疼痛2年余，加重1月余。
病史：患者于2年前无明显诱因逐渐出现口眼干燥，周身关节亦感酸痛不适，经当地医院确诊为干燥综合征，遂予以白芍总苷胶囊、来氟米特片、糖皮质激素等药物治疗，未获显效，病情时轻时重。1月前因过食肥甘油腻之品而病情加重。刻诊：口眼干燥，周身关节酸楚疼痛，精神不振，倦怠乏力，腰膝酸软，双足踝略有浮肿，脘闷纳差，大便黏腻不爽，2～3 日1行，小便调，月经愆期10天左右，量少色黯。舌质淡黯，边尖红，舌中有细小裂纹，舌体肥胖有齿痕，苔黄腻，脉沉稍滑数。实验室检查：抗SSA抗体（+），抗SSB抗体（+）。西医诊断：干燥综合征。中医诊断：燥痹。证属脾肾气阴两虚，湿毒瘀结。治宜补益脾肾气阴，清化湿毒，化瘀通络。予以参芪地黄汤合甘露消毒丹化裁。
处方：太子参30g，黄芪30g，熟地黄20g，山茱萸12g，生山药20g，泽泻12g，牡丹皮12g，茯苓15g，藿香12g，茵陈20g，滑石30g，白蔻仁12g，当归25g，白芍15g，鸡血藤30g，雷公藤（先煎）10g。每日1剂，水煎500mL，分2次温服。
二诊：服药35剂后，口眼干燥及周身关节酸楚疼痛好转，体力增加，纳食转佳，大便如常，双足踝浮肿基本消失，舌质淡黯，边尖红，舌中细小裂纹如故，舌苔薄黄腻，脉沉稍滑，舌体肥胖。证属湿毒大减，故上方去藿香、茵陈、滑石，加龟板胶（烊化）12g，川牛膝25g，以增强滋阴化瘀之效。
三诊：服上方30剂后，口眼干燥及周身关节酸楚疼痛基本消失，月经如期来潮，舌质淡略黯，舌体稍胖，苔薄白腻微黄，舌中有少许细小裂纹，脉沉细。证属瘀毒互结之标象已大减，故以补益脾肾气阴为主，转予杞菊地黄丸（改汤）合当归芍药散加减治疗3个月，诸恙悉平，随访半年未见复发。
按：本案口眼干燥，周身关节酸楚疼痛2年余，因过食肥甘油腻之品而加重，经四诊合参，患者口眼干燥，少气懒言，腰膝酸软，纳差，经少，舌质淡，舌中有细小裂纹，为脾肾气阴两虚之本虚证候；周身关节酸楚疼痛，脘闷，大便黏腻不爽，月经衍期而不畅，舌质黯，边尖红，舌体胖边有齿痕，苔黄腻，脉沉稍滑数等，乃瘀毒互结之标实证候。本案缘于虚实错杂，虚多实少，故标本兼顾，以治本为主，予参芪地黄汤合甘露消毒丹加减。妙在同时配用雷公藤、鸡血藤，以加强清化湿毒，通络止痛之效。综观本方，配伍严谨，有方有守，且知常达变而取效。
（二）肾阴阳两虚，偏于阴虚，瘀热互结案
吴某，女，46岁。2012年11月3日初诊。
主诉：口眼干燥，右膝关节疼痛4年余，伴口腔溃疡5周。
病史：患者于4年前常感口干眼干，唾液减少，右膝关节酸楚疼痛，被确诊为干燥综合征，长期以复方倍他米松、双氯芬酸钠缓释片、糖皮质激素等药物治疗，病情仍时轻时重。5周前，因过度劳累而病情加重，前医予与麦门冬汤、益胃汤等滋阴润燥之剂治疗至今，疗效不显。刻诊：口眼干燥，唇内侧有两处绿豆大小的溃疡，吞咽干物时需用水帮助，右膝关节酸楚疼痛，局部不红不热，屈伸不利，行走不便，精神不振，倦怠乏力，两颧潮红，虚烦不寐，腰膝酸软，畏寒肢冷，大便干结， 4～5日1行，小便黄，月经先期，量少，舌质淡红略黯，舌中有裂纹，舌体胖，苔薄黄而干，脉沉细数。实验室检查：抗SSA抗体（+），抗SSB抗体（+）。西医诊断：干燥综合征。中医诊断：燥痹。证属肾阴阳两虚，偏于阴虚，瘀热互结。治宜滋补肾阴，佐以温阳、清热化瘀。予以左归丸化裁，配服成药大黄虫丸。
处方：熟地黄20g，山药20g，山茱萸15g，菟丝子30g，枸杞子18g，鹿角胶（烊化）12g，龟板胶（烊化）12g，当归30g，白芍20g，茯苓15g，鸡血藤30g，雷公藤（先煎）10g，生甘草10g。每日1剂，水煎500mL，分2次温服。大黄虫丸小蜜丸1次2丸，每天2次。
二诊：如上治疗21天后，口眼干燥及右膝关节疼痛缓解，唇内侧溃疡及畏寒肢冷消失，纳食增加，大便转畅，2日1行，舌、脉象基本同前。将上方雷公藤减至6g，菟丝子减至20g再投，停用大黄虫丸。
三诊：服上方60剂后，患者述口干燥症状基本消失，食干性食物亦无口腔不适感，眼干涩亦有所好转，行走如常人，但仍倦怠乏力，二便如常，月经已无异常，劳累时右膝关节略感疼痛，舌质略黯淡，舌体稍胖，苔薄白微黄，舌中裂纹减少，脉沉细。证属瘀热互结之标实已大减，遂转予益气温阳，滋阴养血固本为主，以左归丸善后调理。3个月后来院复查，无任何不适，各项检查指标正常，嘱其停药随诊，至今未见复发。
按：本案口眼干燥，右膝关节酸楚疼痛4年，因劳倦过度而加重。韦师详察细审，脉证合参，认为其病机特点为肾阴阳两虚，以阴虚为主，同时兼有瘀热互结之标实。正如《证治准绳·杂病》所谓“阴中伏火，日渐煎熬，血液衰耗，使燥热转为诸病”。证属虚实错杂，虚多实少，故予以左归丸化裁。方中熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、龟板胶滋补肾阴；山茱萸与白芍、甘草相配，以酸甘化阴；伍菟丝子、鹿角胶补阳益阴，温而不燥，以防纯养其阴，无阳则阴无以化，具有“补阴顾阳”的特点。当归、鸡血藤、雷公藤相伍，以养血化瘀，通络止痛。合用大黄虫丸，以祛瘀热，通血闭，缓中补虚。全方温阳与滋阴清热并用，养血与通脉兼施，标本兼治，故获良效。
（三）肾阴阳两虚，偏于阳虚，瘀阻脉络案
杨某，女，42岁。2013年12月13日初诊。
主诉：双手、腕、踝及膝关节疼痛3年，口干燥，两目干涩1年。
病史：患者于2010年12月多次在野外劳动后，逐渐出现双手、腕、踝及膝关节疼痛，早晨关节活动不灵活，无明显口眼干燥，在当地卫生院诊断为类风湿性关节炎，并给予相应治疗（用药不详）后疼痛好转，由于未坚持治疗，疼痛反复发作。1年前关节疼痛加重，并伴口干燥，两目干涩，经治疗无明显效果。刻诊：双手、腕、踝及膝关节疼痛，手、腕关节晨僵约1小时，双下肢可见黯红色瘀斑，口干咽燥，两目干涩，无唾无泪，进食干性食物时咽下困难，周身困乏，面色㿠白，少寐多梦，腰膝酸软无力，畏寒肢冷，不思饮食，大便稀溏，夜尿频，停经2个月。舌质淡黯，舌边尖稍红，舌下脉络突出紫黯，舌体胖有齿痕，苔薄白，脉沉细无力。实验室检查：抗SSA抗体（+），抗SSB抗体（+），RF（+）。西医诊断：干燥综合征。中医诊断：燥痹。证属肾阴阳两虚，偏于阳虚，瘀阻脉络。治宜肾阴阳两补，重在温补肾阳，佐以化瘀通络。以右归丸合当归芍药散化裁。
处方：菟丝子30g（先煎），鹿角胶（烊化）12g，盐杜仲15g，炒露蜂房10g，熟地黄20g，山茱萸12g，炒白术15g，枸杞子20g，当归20g，白芍15g，川芎15g，鸡血藤30g，雷公藤（先煎）10g，茯苓12g，生甘草10g。每日1剂，水煎500mL，分2次温服。
二诊：服上方42剂，精神转佳，纳食增加，大便如常，每日1～2次，月经来潮，量少而色黯，血块不多，口干咽燥、两目干涩以及关节酸痛等症亦稍有好转，舌、脉象同前。将上方雷公藤减至6g，继续服用。
三诊：服上方60剂后，饮食、二便如常，口干咽燥、两目干涩明显减轻，关节疼痛消失。舌质略淡黯，舌体胖，苔薄白，脉沉细。证属瘀血阻络之标象已大减，转予温阳健脾固本为主。
处方：菟丝子30g（先煎），鹿角胶（烊化）12g，盐杜仲9g，熟地黄20g，山茱萸12g，炒白术12g，枸杞子15g，菊花9g，当归20g，白芍15g，川芎12g，茯苓12g，炙甘草6g。每日1剂，水煎500mL，分2次温服。服药2个月后，患者来电话述，所有症状消失，实验室检查均已正常。遂停药随访，未见复发。
按：患者双手、腕、踝及膝关节疼痛3年，因受凉而加重，伴口干燥，两目干涩1年，其病机特点为肾阴阳两虚而以阳虚为主，阳气虚弱，津液失于生化输布，不得濡养，同时兼瘀血阻络之标实证候。陈修园《医学三字经》关于“有脾不能为胃行其津液，肺不能通调水道而为消渴者，人但知以清润治之，而不知脾喜燥而肺恶寒……以燥脾之药治之，水液上升，即不渴矣”的论述，对于分析本病之燥象及指导辨证论治颇多启发，不可囿于滋阴以润燥。故投以右归丸阴中求阳，少火生气，益精填髓；合当归芍药散，以益气养血，化瘀通络；加鸡血藤、雷公藤、炒露蜂房，以加强通络止痛之效。（刘爱军等）
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