张鸿谋治疗胆囊炎胆结石的思路

 张鸿谋教授治疗胆病，以中医四诊合参辨证，参考西医B超、CT、MRI报告，经方为主，处方精炼，分阶段辨证施治，效果显著。记录如下，以飨读者。

 临床案例

 李某，男，55岁。初诊2018年9月5日。诉饮酒后出现右上腹部疼痛向后背部放散，恶心呕吐，口苦口干，腹胀痞满，大便干结4日未解。舌质红舌苔黄腻，脉象紧滑。B炒探查，胆囊内结石1.5x0.8cm。胆囊壁粗糙。患者不愿手术治疗，求助中医保守治疗。

 辨证：肝气郁结，湿热郁阻型。

 治则：疏肝利胆，清热排石。

 方药：柴胡通胆汤加减：柴胡20g，黄芩10g，白芍30g，焦枳实20g，木香15g，延胡索10g，金银花30g，大黄9g（后下），金钱草30g。7剂。水煎服。1日1剂。

 2018年9月12日二诊：服药1剂后腹泻黑臭便量多，腹部轻松，恶心呕吐停止。7剂服完消瘦3斤，舌苔大部分退去，口臭感减轻许多。能进食稀粥，食之有味，大腿怕冷。胆热消退，脾湿肝寒尚存。见肝之病，知肝传脾，当先实其脾气。用柴胡桂枝干姜汤加减：柴胡15g，桂枝15g，干姜9g，黄芩10g，牡蛎30g，天花粉30g，海金沙10g，鸡内金10g，金钱草30g，郁金10g，苍术10g。水煎服。另外口服泻盐30g，每日1次，便于排石。

 2018年10月30日三诊：患者服药后总共排除绿色结石30多粒。身体体重减轻5公斤左右，乏力，怕冷，睡眠差，夜间易早醒，腰困痛，舌质红，舌苔少。脉弦细。证属肝气不足、血虚肾亏。治疗以归芍六君子汤加减：太子参15g，黄芪30g，当归10g，白芍15g，白术20g，茯苓20g，陈皮6g，甘草6g，焦杜仲10g，川断10g，川牛膝10g，鸡内金10g，焦三仙30g。水煎服。10剂。1日1剂。另外以一诊方为主，配伍丸药巩固疗效防止复发。

 初期胆囊炎、胆结石，临床表现恶心呕吐，右上腹部胀痛。用小柴胡汤、四逆散加减疏肝利胆；金银花，黄芩清热解毒。

 中期胆结石，疼痛减轻，口苦胁痛尿黄好转，舌质红舌苔薄白，四肢怕冷，胃口回复，消化能力稍好，饮食宜清淡为主，中药以柴胡桂枝干姜汤加鸡内金、金钱草、郁金，利胆排石；苍术、焦三仙醒脾开胃。

 后期胆结石大部分已经排出，此时要加强正气的恢复，促进胆管括约肌的收缩，才能将残留结石排出。

 恢复期以四物汤补血养肝。不论在治疗的哪个阶段，都要给予肠道排空的泻盐口服，加强肠道排泄，促进结石的排空，必要时可以给予灌肠，橄榄油口服加强排泄之力。（展文国）