中医治疗痤疮多以清肺热、祛湿热、凉血活血为主。但在临床实践中，运用上述方法治疗本病效果不甚理想，甚至出现病情加重的情况，或出现腹泻等症状。针对寒热错杂型痤疮患者，本文作者运用柴胡桂枝干姜汤加减治疗取得良好效果。
痤疮是一种慢性炎症性皮肤病，常见于青少年，临床主要以好发于面部的粉刺、丘疹、脓疱、结节等多形性皮损为特点。西医认为痤疮的发生与皮脂分泌过多、毛囊皮脂腺导管堵塞、细菌感染和炎症反应等因素有关。中医将痤疮归于“疮疡”范畴，认为其多由内而发，因各种原因造成毛囊闭塞，内热不得透达，进而使血热蕴蒸于面部，主要致病原因为肺经蕴热或脾胃湿热。
方药组成
刘渡舟老先生在临床上颇爱运用柴胡桂枝干姜汤，并具有自己独特的见解。柴胡桂枝干姜汤方药组成比较简单，包括柴胡、桂枝、干姜、天花粉、黄芩、牡蛎和炙甘草。笔者在原方基础上，添加紫苏叶、苦杏仁宣肺降气，金银花、浙贝母解毒散结消痈，桑白皮、桑叶清热泻肺；若脓头较多则可加皂角刺、白芷及连翘。本方具有温脾清胆、宣肺清热、消痈散结之功，治疗寒热错杂型痤疮具有很好的疗效。
典型病例
患者，男，21岁，2017年5月就诊。
患者自述从14岁起，面部开始出现痤疮，逐渐遍布整个面部，两颊、额头及唇周较多，痤疮色红，根盘较小，成簇出现，有脓头，累累而发，面部紫红色，痘印明显。同时伴有烦躁、口干、口苦、乏力，胃部时胀满，大便溏稀，每日2~3次，食凉则腹痛泄泻。舌诊可见舌胖大而色暗淡，舌苔底白而表黄腻。脉诊三部皆沉，略弦，重按无力。曾外涂和口服各类西药，效果皆不明显，服用中药后出现腹泻的情况，参照所服方药皆为清热解毒凉血之药。
中医诊断：痤疮（胆热脾寒，寒热错杂）。
处方：南柴胡15g，桂枝15g，干姜20g，天花粉20g，牡蛎20g（先煎），黄芩片15g，金银花15g，连翘15g，皂角刺15g，浙贝母15g，紫苏叶10g，苦杏仁10g，桑白皮15g，白芷15g，炙甘草10g，7剂，水煎服，每日1剂。
上方服完7剂后，患者面部痤疮脓头减少，根盘色由鲜红变暗，口干、口苦减轻，大便前3d稀，每日2~3次，后4d逐渐改善，每日1~2次，大便略成形。按照原方加减继续服用14剂，患者面部痤疮进一步减少，仅两颊部有脓头，痘痕变淡，舌诊舌苔变为薄白，口干、口苦消失，大便每日1次且成形。效不更方，上方继续服用14剂，患者面部痤疮基本消失，时有偶发，多为单个，痘痕变淡。后又守方间断服用1个月，病情稳定，嘱咐其勿熬夜和进食油腻、生冷及辛辣之物，勿使用刺激性洁面剂。2个月后电话随访，痤疮未再大面积复发，偶发1~2个，且可自愈。
讨论
柴胡桂枝干姜汤见于《伤寒杂病论》，原文为“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。”刘渡舟老先生认为，《伤寒杂病论》中少阳为半表半里，是表里传变的枢机，少阳为枢，不仅是表证传里的枢机，也是三阳病传入三阴的枢机。柴胡桂枝干姜汤正是与大柴胡汤证相对的方剂，是少阳兼里虚寒之证。刘渡舟老先生在其《伤寒论十四讲》中说：“用本方和解少阳兼治脾寒，与大柴胡汤和解少阳兼治胃实相互发明，可见少阳为病影响脾胃时，需分寒热虚实不同而治之。”临床中常用清热、解毒、凉血法治疗无效的痤疮患者，大多为少阳兼里虚寒之证，患者除了面部痤疮，还常见胸胁满微结、头汗出、口渴、口苦、往来寒热、心烦等症状，这些症状均为病在少阳，少阳枢机不利，胆热郁于上所致，痤疮只是胆热上炎的一种外在症状。而患者在存在胆热的同时，常伴大便溏稀、腹胀、舌色淡、苔白腻等脾胃虚寒症状，所以胆热脾寒是该类上热下寒、寒热错杂型痤疮患者最基本的病机。柴胡桂枝干姜汤加减方中，柴胡、黄芩清利肝胆；干姜、炙甘草温补脾阳；桂枝有交通寒热阴阳的作用；天花粉生津止渴；牡蛎软坚散结，对口渴和胸胁胀满有很好的治疗作用，天花粉还有消肿排脓的作用，配合牡蛎软坚散结，对治疗痤疮大有裨益。临床应用时，便溏重者，重用干姜，而减轻黄芩用量；口苦重者，加重黄芩用量，而减少干姜用量。在原方基础上再酌情加紫苏叶、苦杏仁、金银花、连翘、浙贝母、桑白皮、桑叶、皂角刺、白芷等宣肺清热、排脓消肿、散结生肌的药物，治疗痤疮的效果更加明显。
治疗痤疮不能只着眼于痤疮，只知郁热和肺主皮毛，而看不到患者体内整体的病机变化。对胆热脾寒型痤疮患者的治疗只要抓住口苦和便溏两个主症，就可以大胆运用本方，往往会有较好的疗效。
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