子宫体癌又称子宫内膜癌，因其以腺癌为主，故亦称子宫内膜腺癌，简称内膜癌。系妇女常见的恶性肿瘤之一，其发病率仅次于子宫颈癌。临床基本特征为绝经期（50～60岁）高发，少量阴道分泌物或出血，疼痛和一种收缩感及可能发生的压迫症状。侵袭生长和扩散能力相对较低，因此，预后较好。病因不明，一般认为与肥胖、糖尿病、高血压、绝经期晚、雌激素水平长期刺激、遗传等有关。中医属“石瘕”、“崩漏”、“五色带”、“症瘕”等范畴。
【诊断要点】
1．症状与体征
（1）阴道出血：不规则出血，经期延长，经量增多，或绝经后出现血性分泌物或不规则阴道出血。
（2）白带增多：早期多为浆液性或浆液血性白带，晚期出现脓血性白带，有恶臭。
（3）下腹坠痛、下腹部包块：均见于晚期患者。
2．辅助检查
（1）病理学检查
①子宫内膜活检：为确诊的最后依据。
②阴道细胞学检查：取宫颈管标本作涂片检查，准确率可达75%。
③宫腔细胞学检查：可采用Lsacs细胞收集器以负压瓶吸取宫腔标本涂片或以宫腔洗液法涂片检查，准确率为84%～93%。
（2）宫腔镜检查：可确定病灶，弥补诊断和子宫造影的不足，较早发现癌灶，并有助于癌的定位和分期。
（3）X线检查
①子宫造影：可了解宫内浸润程度，肿瘤周围情况，宫颈内肿瘤体积及比较治疗前后的变化。
②盆腔淋巴结造影：可了解淋巴结受累情况及病变侵犯范围。
（4）B超检查：可确定肿瘤范围，鉴别子宫肌瘤与宫腔积血，随诊观察治疗情况，寻查原发病灶。其图像可分为四型：
Ⅰ型：子宫内回声无特殊改变，子宫肌层呈实性均匀低回声，子宫内膜呈细线状中等稍低回声或不清。
Ⅱ型：子宫内膜呈带状或规则团状中等回声，团内可有散在的细小无回声区，团周有低回声晕。子宫肌层回声低而均匀。
Ⅲ型：子宫肌层内有实性非均匀性中等回声团，其境界不十分清晰。
Ⅲa：子宫肌层内回声团的长、宽、前后径之和＜10毫米。
Ⅲb：子宫肌层内回声团的长、宽、前后径之和＞10毫米。
Ⅳ：子宫腔或子宫肌层出现无回声区。
其中Ⅰ、Ⅱ型多无肌层浸润，Ⅲ、Ⅳ型回声多有肌层浸润。
B超诊断指标：子宫增大，子宫变形，子宫内呈现Ⅱ～Ⅳ型回声。
（5）CT检查：定位准确，分辨率高，可判断对邻近组织的侵犯程度，有利于设计治疗方案。
（6）MRI：磁共振诊断本病灵敏度较高，当癌肿累及肌层时，显示为交界区低信号带中断或消失。
（7）诊断性刮宫：为可疑病例的必查方法。刮宫时先刮宫颈管，后刮子宫腔，将标本分别送检，以区别宫颈癌和宫体癌，决定治疗范围。显微镜下，子宫体癌可分为腺癌、棘腺癌、腺鳞癌及透明细胞癌，其中以腺癌为最多见。
（8）实验室检查：癌胚抗原125（CA125）检查可作为绝经期子宫体癌的辅助判断。子宫体癌CA125值升高。
【分期】
FIGO（国际妇产科联盟），1988：
0期 原位癌，组织学所示为恶性生长。
Ⅰ期 癌肿局限于宫体部。
Ⅰa期G1，2，3 癌肿局限于子宫内膜。
Ⅰb期G1，2，3 癌肿侵犯肌层厚度＜1／2。
Ⅰc期G1，2，3 癌肿侵犯肌层厚度＞1／2。
Ⅱ期 癌肿累及宫体和宫颈。
Ⅱa期G1，2，3 癌肿累及子宫颈内膜腺体。
Ⅱb期G1，2，3 癌肿侵犯子宫间质。
Ⅲ期 癌肿扩展至子宫外，但未超出真骨盆腔。
Ⅲa期G1，2，3 癌肿侵犯子宫浆膜和（或）附件，和（或）腹膜细胞学阳性。
Ⅲb期G1，2，3 发生阴道转移。
Ⅲc期G1，2，3 盆腔和（或）主动脉旁淋巴转移。
Ⅳa期G1，2，3 癌肿侵犯膀胱和（或）肠黏膜。
Ⅳb期G1，2，3 远处转移，包括腹腔内和（或）腹股沟淋巴结转移。
注：G1为非鳞状或非桑椹状实性生长类型≤5%，G2为6%～50%，G3＞50%。
【治疗】
一、西医治疗
1．手术治疗 是子宫体癌的首选治疗方法。因子宫体癌生长缓慢，大多数Ⅰ期和Ⅱ期宫体癌可经手术治愈。
（1）单纯手术：Ⅰ期病灶局限于子宫内膜或浸润浅肌层，可行筋膜外全子宫及双侧附件切除术；Ⅱ期行广泛性全子宫加双侧附近切除术，及双侧盆腔淋巴结清除术。
（2）手术后加放疗：Ⅰ期、Ⅱ期病例符合下列情况之一者，手术后再配合放疗：①淋巴结肿大，有盆腔淋巴结或腹主动脉旁淋巴结转移者；②子宫内膜细胞分化3级以上者；③子宫肌深层有浸润者；④腺管内有癌栓浸润者；⑤腹腔内癌细胞阳性者；⑥累及子宫峡部或宫颈者；⑦术后有残余病灶者。
（3）手术前放疗：有下列情况之一者，在手术前先行放疗，使病灶缩小或控制淋巴结转移，降低癌细胞的活力，减少扩散机会。Ⅰ期子宫增大超过8周妊娠大小；Ⅱ期累及宫颈、颈管病灶较大者；Ⅲ期先放疗，6周后有条件者再行切除子宫及附件。
2．放射疗法 既可作惟一的或主要的治疗手段，又可作为手术的一种辅助治疗。临床可根据病情需要，可采用根治性放疗、姑息性放疗及术前、术后放疗。
（1）单纯性放疗适应证：①子宫体癌晚期已无法手术者（姑息放疗）；②有手术禁忌证如合并高血压、心脏病、糖尿病等；③年老体衰者。
（2）腔内放疗：有镭、60 Co、137 Cs照射。子宫腔小者可用镭管放入宫腔或阴道内，总量7 000～8 000毫克／小时，分3～4次进行，每次间隔1周，剂量为宫腔占3／4，阴道占1／4，共2次。子宫腔大者用镭“宫腔填塞法”，每次1 500毫克／小时，每次间隔3周，其中1次并用阴道内镭疗，共2次。
（3）体外放疗：通常用体外与腔内综合放疗，剂量低于单纯体外放疗。高能射线一般于5～6周内予40～45Gy（400～4 500 rad），深层X线放射应控制在30Gy。
除无法手术的患者应用单纯放疗外，临床上常作为手术疗法的配合治疗。术前放疗宫腔内剂量4 000～5 000毫克／小时，阴道内2 000～3 000毫克／小时，放疗后2～3周施行手术。若以60 Co体外照射，盆腔内剂量4～5周内达到40～50Gy，照射后4～6周手术；术后放疗于手术后3～4周进行，阴道腔用镭3 000～4 000毫克／小时，体外照射40～50Gy。
3．手术与放疗联合方案
IaG1 全子宫加双侧附件切除，术后阴道残端放疗。
IaG2、G3，IbG1 术前放疗加手术、术前范围及剂量同前。
IbG2、G3 术前放疗加手术，手术范围同前，加腹膜后淋巴结切除。
手术前后放疗的开始时间通常为2～4周。
Ⅱ期：术前放疗加手术，腹腔淋巴结切除及广泛性子宫加附件切除。
Ⅲ期：术前放疗加手术，范围同前，加术后体外放疗。
Ⅳ期：因人制宜。
4．孕激素治疗 其优点为不良反应小，无一般化疗药物抑制骨髓的不良反应，应用方便，门诊即可施行，患者乐于接受。孕激素可使异常增生的子宫内膜转变为分泌期或萎缩性子宫内膜，而使子宫内膜腺瘤样增生或腺瘤萎缩、逆转。与手术及放疗一起使用时，可降低本病的复发率和增加放疗的效果，并可用于复发患者不宜再手术或化疗时。肝功能障碍者禁用。常用药物有：
（1）己酸孕酮：500毫克，肌注，每周2次，显效后每日80～160毫克维持。
（2）甲孕酮：400毫克，肌注，每周3次，共12周，然后改为400毫克，肌注，每周2次维持；或者每日200～300毫克，口服，12周后改为每日200毫克，口服维持。
（3）醋酸甲地孕酮：每日160毫克，口服，12周后改为500毫克，口服，每周2次维持数年或无限期。
孕激素疗法通常6周后方见疗效，疗程至少半年，最好数年，亦可长期应用。若一种药物疗效不显著或一度有效后复发，则可换另一种药物。
5．化疗 对子宫体癌疗效不理想，常用于盆腔以外转移及复发病例。一般以联合化疗疗效较佳，若与孕激素如MPA（甲孕酮）及MGA（醋酸甲地孕酮）合用则适应范围更广。
（1）单药化疗
①CTX 600～800毫克，加生理盐水60～80毫升，静注，每日或隔日1次，7～10次为1个疗程。
②5－FU 750～1 000毫克，加5%葡萄糖液500毫升，静滴，每日或隔日1次，7～10次为1个疗程。
③DDP 60毫克／平方米，加生理盐水40毫升，静注，连用5天为1个疗程。
④ADM 60毫克／平方米，每日1次，连用3周。
（2）联合化疗
①CTX 400毫克／平方米，静注；ADM 20毫克，静滴；5－FU 500毫克，第1、8日，3周重复。
②DDP 60毫克／平方米，ADM 50毫克／平方米，CTX 600毫克／平方米，均于第1日静注，3～4周重复1次，连用3次。期间每周2次肌注MPA 400毫克。
③ADM 37．5毫克，CTX 500毫克，隔21日后重复给药。
④CTX 400毫克，ADM 40毫克，5－FU 400毫克，间隔21日。期间每日口服MGA 100毫克。
⑤ADM 30毫克／平方米，DDP 50毫克／平方米，VLB 0．2毫克／平方米。用于孕激素治疗后复发和（或）转移的内腺癌失败后肿瘤复发或FIGOⅢ、Ⅳ期患者。
二、中医治疗
（一）病因病机
正气虚衰，精血被夺，尤以脾肾亏虚，致寒气外侵，饮食失节，酿湿化热，湿热蕴结，邪正相搏，气滞血瘀，瘀血停滞，邪毒日盛，胞宫日增，遂成石瘕，气联冲任则月水不行。
（二）辨证施治
1．肝肾阴虚型 阴道流血，淋漓不止，色红或紫黯，赤白带下，带下臭味，头晕目眩耳鸣，面赤颧红，口燥咽干，五心烦热，腰酸膝软，尿黄便结。舌质红，苔少，脉细数或弦细。治宜滋阴降火，清热解毒。方选：
知柏地黄汤加减：知母10克，黄柏10克，生地黄15克，丹皮15克，山药15克，山茱萸12克，茯苓10克，薏苡仁15克，白毛藤15克，蒲公英15克，白花蛇舌草30克。
2．湿毒瘀结型 阴道流血，色紫黑质稠，带下绵绵，量多色黄如脓，或赤白带下，气味恶臭，烦热纳少，口苦咽干，胸闷腹痛，腰膝疼痛，小便短赤，或涩痛不利，便结或溏泄。舌质红，苔黄腻，脉滑数，或弦数。治宜清热解毒，活血化瘀。方选：
（1）愈黄丹加减：水蛭10克，虻虫6克，乳香6克，没药6克，黄连6克，露蜂房10克，黄柏10克，丹皮6克，龙胆草6克。
用法 上药各研细末取净粉，照方30剂混合后，用金银花100克煎汤，取汤泛为丸，雄黄10克为衣（忌高温烘），每日2次，每次1．5克。
（2）二妙散合消瘰丸化裁：苍术10克，黄柏10克，桃仁10克，丹皮15克，地榆15克，夏枯草15克，天花粉15克，生黄芪15克，刺猬皮15克，生地黄15克，延胡索20克，郁金20克，牡蛎30克（先煎），白花蛇舌草30克。
3．脾虚湿热型 阴道流血，淋漓不断，带下色黄，形体肥胖，胸闷腹胀，神疲倦怠，小便不利。舌质淡胖，有瘀点，苔黄腻，脉缓。治宜健脾化湿，清热解毒，化瘀止血。方选：
化湿解毒汤：薏苡仁15克，冬瓜仁30克，山药15克，丹参15克，莪术15克，水蛭12克，蒲公英30克，槐花15克，半枝莲30克，山慈菇15克，旱莲草15克，白花蛇舌草30克。
（三）专方主治
1．宫颈1号煎
处方 鱼腥草30克，牡蛎30克（先煎），白茅根30克，丹参15克，党参15克，当归10克，茜草10克，赤芍10克，白芍10克，土茯苓10克，白花蛇舌草60克，大枣5枚。
用法 每日1剂，水煎分2次服。
疗效 共治31例，总有效率为87．1%。
2．山豆坎脐散
处方 山豆根5克，坎脐5克，贯众5克，黄柏5克，白花蛇舌草60克。
用法 制成浸膏，干燥研粉。每次3克，每日3次，或每日1剂，水煎服。
疗效 共治26例，近期治愈5例，显著好转13例，进步6例，无效2例，总有效率为92．3%。
3．椿甲丸
处方 蛇床子60克，鳖甲60克，生牡蛎60克，仙鹤草60克，露蜂房30克，椿根白皮30克，全蝎30克，蛇蜕30克，炒小茴香30克，龟板60克。
用法 共研细末，水泛为丸，如绿豆大。每次6～9克，每日3次，黄芪煎水或白开水送下。
疗效 经治子宫各种癌瘤初起时有效。
4．三虫丸
处方 水蛭100克，虫100克，鸡内金100克，三七100克，白矾100克，三棱100克，莪术100克，高丽参100克，炒干漆100克，蛇床子100克。
用法 共研细末，水泛为丸，如绿豆大，每次3～6克，每日3次，黄芪煎水或白开水送下。
疗效 经治子宫各种晚期癌瘤有效。
5．延年益寿丹
处方 炙黄芪15克，焙水牛角腮9克，炙乌贼骨9克，炒茜草根4．5克，紫河车6克，黄鱼鳔6克，酥龟板12克，炒阿胶6克，鹿角霜3克，血余炭3克，生牡蛎12克，炙桑螵蛸12克，猪骨髓不拘多少，蜂蜜适量。
用法 将桑螵蛸以上各味共研细末，加猪骨髓炖化，合药，炼蜜为丸，如梧桐子大，每次用墨鱼汤或淡菜汤空服送下9克，15天为1个疗程。
疗效 经治子宫癌年老阳虚者有效。
6．十全大补丸
处方 党参30克，炙黄芪30克，炒白术30克，肉桂30克，熟地黄30克，炒川芎30克，当归30克，酒白芍30克，茯苓30克，炙甘草30克，猪肉1 000克，猪肚1 000克，鲜墨鱼150克，生姜100克，杂骨适量（打碎）。
用法 将药物装入纱布袋扎口，与食物（猪肉、猪肚、鲜墨鱼、杂骨）一起放入锅内，加清水适量，武火加热至沸，撇净浮沫，移文火上炖约2小时，喝汤吃肉。
疗效 经治年老体弱、阴虚偏盛子宫癌有效。
（四）单方偏方
1．山药糖 怀山药120克，加白糖或红糖适量，煮熟食之，每晨1次。治子宫癌带下清稀。
2．马齿苋粥 马齿苋30克，白米50克，常法煮粥。治子宫癌带下不止。
3．鲫鱼炭 鲫鱼250克，血竭10克，乳香10克，黄酒适量。将鲫鱼去鱼肠，纳入血竭、乳香于鱼肚内，烧存性，研末。每次10克，每日3次，黄酒调服。
（五）食疗药膳
1．鲜藕柏叶汁
处方 鲜藕250克，侧柏叶60克。
用法 将其捣汁，凉开水冲服。对血热证子宫癌有效。
2．白果冬瓜籽汤
处方 白果10个，冬瓜籽30克，莲子肉15克，胡椒1．5克。
用法 水煎温服。对子宫癌带下过多有效。
3．麻油鸡（见第五章第二节“宫颈癌”）。
4．土茯苓糖水（见第五章第二节“宫颈癌”）。
5．红烧鲍鱼（见第四章第三节“胃癌”）。
6．生拌蚌肉
处方 生蚌适量，葱丝少许，橘皮丝少许，花椒少许，大蒜末适量。
用法 生蚌洗净掰开，将其分泌物（蚌泪）倾入碗内，再用温水淋洗蚌肉2～3次，加余物调和拌匀，蘸酱油和米醋食用。
（六）保健
1．避免长期使用雌激素，尤其是绝经前后的患者，行雌激素替代疗法时，须定期使用孕激素。
2．重视更年期月经周期紊乱或闭经后又发生阴道流血者的相应检查，及早诊断治疗。
3．注意控制饮食和体重。
4．加强防癌宣传，定期防癌检查。（梁勇才）
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