多发性骨髓瘤又称浆细胞骨髓瘤。是由大量单克隆的恶性浆细胞增生引起的恶性肿瘤。本病发病有增高趋势，发病率为2～3／10万人。多见于中老年，以50～60岁为多（约占发病总数的75%），男多于女（男女患病之比为3∶1）。病因迄今尚不明确，可与遗传、感染、炎症、电离辐射、某些化学物质刺激及慢性抗原刺激有关。起病隐匿，病情在病程中进行性加重，病变常多发，单发者少见。多在颅骨、脊柱、骨盆、肋骨、胸骨等发生，很少发生于四肢长骨。本病在中医属“骨痹”、“骨蚀”等范畴。
【诊断要点】
1．症状与体征
（1）临床前期：本病起病较缓慢，可有数月甚至10余年的无症状期。
（2）典型症状
①骨骼疼痛：常为首发（约为75%）的主要症状，其中以腰骶痛为最常见（约70%），其次为胸肋骨痛（20%）及四肢等其他部位的骨痛（10%）。初起为间歇性疼痛，逐渐变为持续性剧痛，疼痛随活动而加剧。
②骨骼变形：系骨髓瘤细胞浸润骨骼隆起而形成肿块，发生率高达90%，多发生于扁骨，而以胸骨、肋骨、锁骨、头颅骨、下颌骨等处多见，常呈多发，亦可单发，大小不一，有压痛。触之坚硬或具橡皮样软韧，按之有弹性或响声。瘤组织常浸润附近软组织，约有50%病例在颌骨、胸骨、肋骨连接处发生串珠状改变。
③病理性骨折：多发生于肋骨，约占50%，其次发生于锁骨、胸骨、胸椎等。
④贫血、恶病质：贫血为首发症状，几乎所有患者均有不同程度的贫血，并很快出现恶病质。
⑤出血倾向：以鼻衄和齿龈出血为多见，皮肤可出现紫癜，晚期可发生颅内出血。
⑥肾功能损害：常为首发症状，为本病特征之一，20%可发生肾衰竭，尿毒症为本病常见死因。
⑦免疫球蛋白异常症：毛细血管渗血或出血，肢体麻木，脑功能障碍。
⑧神经系统症状：有截瘫、尿潴留、神经痛、肢体麻木和运动障碍等表现。
⑨其他症状：低热，易感染，肝脾肿大，高钙血症，淀粉样变性等。
2．辅助检查
（1）实验室检查
①血液检查：血沉加快，大多数呈贫血，1／3病人血红蛋白降至70g／L以下；外周血片可见中幼红细胞，红细胞常呈钱串状排列，偶可见浆细胞。
②生化检查：高球蛋白血症是本病的主要特征之一，白蛋白与球蛋白比例倒置；血清蛋白电泳在γ和（或）β部位出现高峰；血钙升高比较多见；血尿酸常增高，75%以上患者肾功能损害。
③尿液检查：血尿、蛋白尿、肾功能低下，尿本周蛋白常呈阳性（约60%～70%）。
④骨髓检查：常呈增生性反应，浆细胞增多在10%以上，并有形态异常。
（2）X线检查：受累骨骼呈圆形或椭圆形穿凿性溶骨性缺损，以颅骨为典型。亦可见弥漫性骨质疏松及脱钙征象，常发生病理性骨折。
【临床分期】
Ⅰ期：血红蛋白＞100克／L；血清钙＜12毫克／dl（或＜3mmol／L）；X线片骨结构正常；＜0度或仅有浆细胞瘤细胞的浸润；M－蛋白产生率：IgG＜50克／L，IgA＜30克／L；尿轻链、M－蛋白电泳＜4克／24小时；MM细胞数＜0．6×1E＋12／平方米。
Ⅱ期：各种检查指标介于Ⅰ期与Ⅲ期之间。MM细胞数0．6～1．2×1E＋12／平方米。
Ⅲ期：血红蛋白＜85克／L；血清钙＞12毫克／dl（或＞3mmol／L）；X线片显示进行性溶骨性损伤（3度）；M－蛋白产生率高：IgG＞70克／L，IgA＞50克／L；尿轻链、M－蛋白电泳＞12克／24小时；MM细胞数＞12×1E＋12／平方米。
分期
A组：肾功能正常，血清肌酐＜2毫克／dl或＜130mmol／L。
B组：肾功能异常，血清肌酐＞2毫克／dl或＞130mmol／L。
注：1E＋12个细胞约等于1．0公斤；平方米（m2）为病人体表面积。
【治疗】
一、西医治疗
1．化学治疗 化疗是多发性骨髓瘤的主要治疗方法。其目的是杀伤肿瘤细胞，缓解和控制症状，延长生存期。
（1）单药化疗
①CTX 400～600毫克／平方米，静注，第1～3日，每3周重复。
②MEL（美法仑、苯丙氨酸氮芥）8～10毫克／日，口服，连用5～7日，以后改为2毫克／日维持治疗。
（2）联合化疗：其疗效优于单药化疗。
①MP方案：MEL 0．25毫克／平方米，口服，第1～4日；PEO 2毫克／公斤体重，口服，第1～4日。4～6周重复。每周复查白细胞及血小板1～2次，如治疗后4周内始终维持正常最低值（白细胞4×109／L，血小板100×109／L以上）则第2周期MEL每日量可增至2～4毫克，直至出现骨髓毒性为度。如于治疗后血象降至正常低值以下，但在下一周期开始前恢复至正常范围，则下一个周期仍用原量。若白细胞降至1．0×109／L以下或血小板降至50× 109／L以下则推迟治疗，直至恢复到正常值时再行重复治疗。
②M2方案：CTX 10毫克／平方米，静注，第1日；BCNU（卡氮芥）0．5～1．0毫克／公斤体重，静注，第1日；MEL 0．1毫克／公斤体重，口服，第1～7日；PED 1毫克／公斤体重，口服，第1～7日，尔后逐渐减少剂量，至21日时停用；VCR 0．03毫克／公斤体重，静注，第21日。休息14日后重复以上治疗。
③VAD方案：VCR 0．4毫克／平方米／日，静滴，持续第1～4日；ADM 9毫克／平方米／日，静滴，持续第1～4日；DEX（地塞米松）40毫克／日，口服，第1～3日、9～12日、17～21日。每3～4周重复，4周期为1个疗程。用于难治性骨髓瘤。
2．放射治疗 多发性骨髓瘤对放射治疗较为敏感。
（1）局部深度X线照射：局部病变可采用。
（2）全身照射：用于骨髓移植前的预处理，配合化疗进行，以抑制移植物的排斥反应。
3．手术治疗
（1）脊柱病变压迫脊髓：可作肿瘤灶切除、脊髓减压术。
（2）四肢长骨的单发性骨髓瘤：可行瘤块截除术，将肿瘤连同所在的一段骨一并切除。
4．干扰素治疗 α－干扰素可抑制肿瘤，并可增强免疫杀伤肿瘤细胞的作用，如配合化疗能提高疗效或作为化疗后的维持治疗。从每次200万单位／平方米开始，皮下注射，隔日1次，逐渐加大剂量，最大剂量500万～1 000万单位／平方米。至少2～3个月方可判断疗效。
5．骨髓移植
（1）自体骨髓移植。
（2）同种基因骨髓移植。
（3）HLA（组织相容性抗原）相合的同种异型移植。
二、中医治疗
（一）病因病机
正气不足，外邪痹阻于肌肉骨节经络之间，以致气血运行不畅，瘀血遂成。其正虚以肾虚为主，肾主骨、生髓，肾病则骨枯髓虚。肝肾同源，肾病及肝，而致肝阴血不足，肝肾俱虚。脾阳根于肾阳，肾阳亏虚，不能温煦脾阳，脾肾两虚。
（二）辨证施治
1．气血亏虚瘀阻型 面色白，气短心悸，倦怠乏力，食欲减退，头晕失寐，骨骼疼痛，骨瘤大小不一，固定不移，舌质淡红，边有齿痕，舌苔薄白，脉沉细。治宜补气益血，活血祛瘀。方选：
八珍汤合身痛逐瘀汤加减：党参15克，炙黄芪15克，当归15克，熟地黄15克，川芎10克，桃仁10克，红花10克，五灵脂10克，莪术10克，阿胶10克（烊），陈皮10克，炙甘草6克，地龙10克。
2．脾肾阳虚型 面色白或晦黯无华，形寒肢冷，倦怠乏力，腰膝酸软，食少便溏，饭后胃脘作胀，或有水肿，自汗，舌质红边有齿痕，脉沉细。治宜温补脾肾，平衡阴阳。方选：
六君子汤合右归饮加减：党参15克，炒白术10克，茯苓10克，怀山药15克，制半夏9克，陈皮6克，熟附子10克，鹿角胶10克（烊），杜仲10克，熟地黄10克，山茱萸10克，甘枸杞子10克，炙甘草6克。
3．肝肾阴虚型 头晕眼昏，耳鸣脱发，咽干口燥，腰膝酸软，手足心热，或午后低热，齿龈出血，骨痛。舌红，少苔或光红无苔，脉细弦数。治宜滋补肝肾。方选：
六味地黄汤合秦艽鳖甲汤：生地黄10克，当归10克，阿胶10克（烊），山茱萸10克，怀山药15克，炙鳖甲30克（先煎），秦艽10克，赤芍10克，丹皮10克，地骨皮10克，甘草6克，知母10克。
（三）中西合治
1．专方主治加化疗
处方
益肾活血解毒汤：生地黄20克，山药20克，虎杖20克，益母草20克，蜀羊泉20克，丹参30克，山萸肉10克，山慈菇10克，女贞子15克，菟丝子15克，水蛭10克，白花蛇舌草30克。
用法 每日1剂，水煎服，21日为1个疗程。初治用MP化疗方案：美法仑（马法兰）每次2毫克，1日3次，口服；地塞米松每日40～60毫克，口服，用5天，间隔3周，再用5天。复治用VAD化疗方案：长春新碱0．5毫克，阿霉素10毫克，地塞米松20毫克，均静滴，每日1次，用4天，第9～12日，17～20日再用地塞米松，用法同上。20天为1个疗程。
疗效 共治20例，部分缓解9例，进步6例，无效5例，平均生存期4年。白红蛋白、M蛋白、浆细胞比例、血钙、血尿酸、血沉及β2－微球蛋白治疗后均明显改善。
2．分四型辨证施治加化疗
处方
（1）肾虚并气血瘀阻型：牛膝15克，川断10克，桑寄生10克，黄芪15克，茯苓10克，当归10克，赤芍15克，延胡索10克，制没药10克，全蝎3克，蜈蚣3克，蜂房10克，土鳖虫10克，甘草6克。
（2）肝肾阴虚型：牛膝15克，龟板30克（先煎），牡蛎30克（先煎），菟丝子15克，枸杞子15克，熟地黄15克，太子参15克，当归10克，山萸肉10克，鸡血藤15克，茯苓10克，木瓜10克，制没药10克。
（3）脾肾阳虚型：牛膝10克，杜仲10克，炒白术10克，茯苓10克，山药15克，补骨脂10克，鹿角粉6克（冲），旱莲草15克，菟丝子15克，羊骨髓30克，白花蛇舌草30克，甘草6克。
（4）热毒炽盛型：生地黄30克，黄连3克，黄芩10克，太子参15克，蒲公英30克，连翘12克，丹皮12克，赤芍12克，三七粉6克（冲），犀角粉3克（冲），仙鹤草15克，白花蛇舌草30克。
用法 每日1剂，水煎分2次服；选COP方案（环磷酰胺、长春新碱、强的松）化疗为主，亦可单用或加用美法仑，必要时输血和应用抗生素。
疗效 共治15例，显效11例，有效2例，无效2例，生存时间10个月～8年，中位生存期为3年2个月。
3．分三型辨证施治加化疗
处方
（1）气阴两虚型方选八珍汤加味。
（2）瘀热阻络型方选桃红四物汤合失笑散加减。
（3）肝肾阴虚型方选六味地黄丸加味。
加减 均加半枝莲、山慈菇、白花蛇舌草。
用法 每日1剂，水煎分2次服。选NVCP方案：氮甲150毫克，强的松30毫克，均每日1次，口服，用10日，环磷酰胺200毫克，静注，2日1次，用5天；长春新碱1～1．5毫克，第21日静注。21天为1个疗程，疗程间隔10～15天。加服左旋咪唑，支持疗法。
疗效 共治18例，经治4～9个疗程，显效（血清或尿蛋白减少50%以上，溶骨性损害再钙化或肿块缩小50%以上，骨髓中浆细胞减少至5%以下，血红蛋白上升2克以上，日常生活情况改善）3例，有效3例，无效5例。平均生存期28个月。
4．主方加减加化疗
处方 太子参15克，猪苓15克，鸡血藤15克，黄芪20克，薏苡仁20克，生地黄12克，白术10克，补骨脂10克，桃仁10克，红花10克，仙鹤草30克，白花蛇舌草30克，炙甘草5克。
加减 肝肾阴虚甚去补骨脂，加当归、枸杞子、黄精等；气虚甚重用黄芪；恶心呕吐、纳呆加焦山楂、焦六粬、佛手、炙内金等；热毒炽盛加黄芩、连翘、丹皮。
用法 每日1剂，水煎服。初治、高龄（或体虚）、复发（或难治）及2个疗程不缓解者分别用MP、VAD、M2方案化疗。
疗效 共治9例，显效3例，有效4例，无效2例。血红蛋白、血清IgG均有明显改善，中位生存期20个月。
（四）中成药
1．人参鳖甲煎丸 每次3克，每日3次，口服。
2．大黄虫丸 每次3克，每日3次，口服。
3．右归丸 每次10克，每日2次，口服。
4．知柏八味丸 每次8克，每日2次，口服。
5．六味地黄丸 每次8克，每日3次，口服。
6．平消片 每次8片，每日3次，口服。
7．肿节风片 每次5片，每日2次，口服。
8．小金丹 每次5丸，每日2次，口服。
（五）保健
1．积极防治慢性感染性及自身免疫性疾病。
2．避免或减少放射性接触。
3．对不明原因的骨痛尤其为扁骨痛者，应及早诊治。（梁勇才）
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