重则猝死轻休克，心律失常心衰竭。
硝酸甘油不奏效，胸骨后痛甚剧烈。
气虚血瘀痰阻凝，回阳救逆生脉捷。
【概述】
心肌梗死是心肌的缺血性坏死,为在冠状动脉病变的基础上,发生冠状动脉血供急剧减少或中断,是相应的心肌严重而持久的急性缺血所致。最常见的病因是冠状动脉粥样硬化所致,偶尔为冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞,造成管腔严重狭窄和心肌供血不足,而侧支循环未充分建立。在此基础上,一旦血供进一步急剧减少或中断,使心肌严重而持久地急性缺血达1小时以上,发生心肌梗死。本病属中医的“心痛”“真心病”范畴。男性患病高峰年龄为51-60岁,女性为61-70岁。
【临床症状表现】
多数病人在发病前数日至数周有乏力,胸部不适,活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前期症状。其中以新发生心绞痛(初发型心绞痛)或原有的心绞痛加重(恶性心绞痛)为最突出。
1.疼痛 是最先出现的症状,疼痛部位和性质与心绞痛相同,多无明显诱因,常发生于安静时(多发生于清晨),程度较重,持续时间较长,可达数小时或数天,休息和含用硝酸甘油片多不能缓解。病人常烦躁不安、出汗、恐惧,或有濒死感。少数病人无疼痛,一开始即表现为休克或急性心力衰竭。部分病人疼痛位于上腹部,被误认为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症,部分病人疼痛放射至颈部、背部上方,被误认为骨关节痛。
2.全身症状 有发热、心动过速等,体温一般在38℃左右,很少超过39℃,持续1周左右。
3.胃肠道症状 疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛。重症者可有呃逆。
4.血压下降、休克
【检查诊断】
1.血常规 白细胞计数增加,中性粒细胞增多,血沉增快。
2.尿常规
3.血清心肌酶检查 肯定性改变包括血清酶浓度的序列变化,或开始升高和继后降低。这种变化必须与特定的酶及症状发作和采取血样的时间相隔相联系。心脏特异性同工酶的升高亦认为是肯定性变化。
4.心电图 心电图的肯定性改变是出现异常、持久的Q波或QS波及持续1天以上渐进性损伤电流。
5.心向量图
6.放射性核素检查 可提供梗死的部位和范围。
7.超声心动图 用于显示室壁局部运动障碍,测定射血分数、心室收缩功能及舒张功能。
【诊治思路】
心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上,发生冠状动脉供血急剧减少或中断,是相应的心肌严重而持久的畸形缺血致心肌坏死。85%的患者以胸痛为最早出现的症状,持续疼痛的时间长,程度重,病人常烦躁不安、出汗、有濒死感。病情严重时,尚可合并心律失常、心力衰竭、心源性休克或心源性猝死。本病多因年迈气衰、久病失养、气血运行不畅、心气不足,产生痰浊或瘀血,从而导致患心脉痹阻、气结寒凝等病症。本病多为气虚、阴虚或肾虚;标实多为瘀血、痰浊、气滞、寒凝。中医治疗心肌梗死的原则是为保护和维持心脏功能,挽救濒死的心肌,防止梗死范围扩大,缩小心肌缺血范围,防止猝死发生。宜辨病辨证定型,首先选用温肾益气、活血通络及溶栓的药物,提高患者的心排血量,增加人体重要组织器官的血流灌注。
【证治方药】
1.气虚血瘀型
[主证] 胸痛持续时间长,烦躁不安,出汗,心律失常,气血运行不畅,心气不足,痰浊或瘀血。
[治宜] 补益心气,活血止痛。
[方剂] 黄芪2 4克,丹参2 0克,黄精、麦冬、葛根各1 5克,党参、川芎、赤芍、郁金各12克,淫羊藿9克。上药水煎2次,分2次口服,每日1剂,服用2周为1个疗程,间隔休息2天为宜。
[加减化裁]
伴有休克者,去党参,加附子(先煎2小时)、五味子各12克,人参5克。
合并心律失常者,加苦参、阿胶、炙甘草。
胸痛不宁者,加瓜蒌、薤白、远志、半夏、竹茹。
2.气阴两虚型
[主证] 胸痛,烦躁不安,出汗,气血运行不畅,心气不足,倦怠乏力,面色苍白。
[治宜] 益气养阴、活血止痛。
[方剂] 党参1 0～1 5克,(或人参6～1 0克),麦冬、五味子、延胡索各10克,丹参30克,赤芍10～15克。上药水煎2次,分2次口服,每日1剂。服药越早越好,连用4～6周为1个疗程。
[加减化裁]
兼有痰湿,舌苔白腻时,加瓜蒌、薤白、半夏。
兼有痰热,舌苔黄腻时,加瓜蒌、黄连、半夏。
兼有舌红、少苔或无苔时,加生地黄、玄参、玉竹。
3.气滞痰凝型
[主证] 突发性心前区疼痛,头晕,晕厥,神志不清,面色苍白,冷汗,四肢厥冷。舌淡,苔薄白,脉细欲绝。
[治宜] 回阳救逆、理气活血
[方剂] 煅龙骨、煅牡蛎各3 0克,熟附子(先煎)、红参(先煎代茶)各15克,山茱萸、当归各18克,全瓜蒌12克,薤白、降香、红花各6克。上药加水浸泡30分钟,以文火水煎30分钟,分2次口服,每日1剂。
4.寒邪凝结型
[主证] 呕吐,大汗淋漓,发绀,四肢厥冷,心律失常,休克。
[治宜] 涤瘀泻热,通络止痛。
[方剂] 黄芪2 0克,丹参1 8克,当归、三七各1 0克,参蛭粉(红参、水蛭等分研末)6克(吞服),五味子5克,水煎服。每日1剂。适用于心肌梗死。
[加减化裁]
心悸者,加柏子仁12克,生龙骨18克(先煎)。
心阳不足者,去麦冬,加桂枝、附子(先煎)各9克,干姜4克。
心阴不足者,去当归,加生地黄15克,山茱萸12克。
阴虚阳亢者,去当归,红参改用生晒参,加生石决30克(先煎),女贞子12克,钩藤15克(后入)。
胸痛持续者,加郁金12克,苏合香1粒化服。
浮肿气喘者,去当归,加茯苓、桑皮各15克。
痰浊内蕴者,去麦冬,加全瓜蒌15克,制半夏10克,薤白6克。
内闭外脱者,去五味子,加附子9克(先煎),肉桂5克(后下),石菖蒲12克,细辛3克。
【常用中成药】
1.地奥心血康 100～200毫升/次,3次/日。
2.银杏叶制剂 40～80毫克/次,3次/日。
3.复方丹参滴丸 10粒/次,3次/次。活血化瘀。
4.冠心苏合丸 2粒/次,3次/日。芳香温通,理气止痛。
【食疗方】
1.人参麦冬鸡 鸡腿肉150克,人参15克,麦冬25克。将洗好去皮的鸡腿肉和适量的冷水同入锅,在文火煮开10分钟后,加入洗净的人参、麦冬,煨至肉烂,加入少量盐、味精调味即可。趁热随意食用。
2.人参莲肉汤 白参10克,莲子肉30克。把两物洗净,同入砂锅,加适量水以慢火煎,至烂即可。喝汤连肉吃。
3.生脉粥 白参10克(或太子参30克),麦冬15克,五味子5克,粳米100克。将白参、麦冬、五味子加适量水文火慢煎30～60分钟,去麦冬、五味子,再将洗干净的粳米同药汁、白参同煮成粥即可食用。
4.枸杞红花粥 枸杞子30克,红花10克,川芎10克,粳米50克,红糖、蜂蜜各适量。将红花、川芎同入砂锅内,加适量水用小火煮30分钟,去渣取汁。粳米洗净,与枸杞子同放锅中,倒入药汁,再注入适量清水,煮至成粥即可。食用时加红糖和蜂蜜,可供早晚餐服用。
5.山楂肉丁 鲜山楂100克,猪瘦肉200克,冰糖50克,精盐4克,料酒5克,味精、蛋清、淀粉、葱、姜、香油各适量。将山楂洗净去核,把冰糖放入砂锅,加适量水熬化,见糖汁浓时把去核的山楂倒入,待糖汁粘在山楂上后倒出备用。猪瘦肉洗净,切成1厘米见方肉丁,收入碗内,加入精盐、料酒、味精腌制一下,然后加入蛋清、淀粉上好浆。用一小碗加入水淀粉、精盐、味精兑好卤汁备用。砂锅内加入适量植物油,烧四成热时把浆好的肉丁下油锅滑开,滑透,起锅倒入漏勺内,原油锅内少留底油,下葱姜炸锅,倒入滑好的肉丁,把兑好的卤汁泼流入勺,翻炒均匀,淋香油,出锅装盘,再把山楂倒在肉丁上面即可。当菜佐餐,可常食。
6.银杏叶面条 猪瘦肉200克,银杏叶10克,白面、绿豆芽、海带丝、调味品各适量。先将白面如常法制成面条。将银杏叶放入砂锅中,加适量水煎20分钟,去渣取汁50毫升。猪瘦肉洗净,切成丝,与绿豆芽、海带丝等做成面卤,倒入银杏叶汁搅匀。当主食吃,可经常食用。
7.榨菜肘子肉 猪肘子肉250克,榨菜25克,调味品适量。肘子肉去皮、脂肪及筋膜,放入锅中加清水、葱蒜、姜片、精盐,用大火烧开后,改用小火煨肉烂熟,捞出葱蒜、姜片,将肘子肉撕碎,放入洗净切好的榨菜丝,煮开至汤将干时,加入适量味精即可。当菜佐餐,随意食用。
8.冬菇烧白菜 冬菇3克,白菜200克,猪油10克,味精1克。用温水泡冬菇,去蒂洗净。白菜洗净切成3厘米长的段,将油熬热,放入白菜烧至半熟,再加盐、味精、冬菇放入,加点肉汤或清水,盖上锅盖烧烂即可。当菜佐餐,随意食用。
9.陈皮蒸鲥鱼 陈皮20克,鲥鱼1条(约500克),玉兰片25克,油菜心50克,葱15克,姜5克,精盐、味精、料酒、植物油各适量。鲥鱼去内脏及鳃,不去鳞,洗净;玉兰片切成薄片;油菜心洗净,用开水烫一下。姜去皮切片,精盐、味精、料酒、植物油各适量放入一碗内调匀。将炒勺放在旺火上,倒入植物油,烧至七成热时,将鱼下勺速炸捞出。随即放在鱼盘内,放入玉兰片、陈皮丝,将调好的调料倒在鱼盘内和鱼身上,加入葱、姜片,然后在蒸锅内用旺火蒸15分钟,拣去葱、姜、陈皮丝。把蒸鱼汁滗在勺内,再将炒勺放在旺火上,加料酒、味精、油,放入油菜心,煮沸后浇在鱼身上即成。当菜佐餐,随意食用。
10.素炒豆芽菜 豆芽菜200克,酱油15毫升,植物油10毫升,醋3毫升。把豆芽菜理去豆壳和烂的须芽后洗净,备用。把油熬热,放入豆芽菜,用旺火快炒,至将熟时加入酱油、醋,再急炒几下即成。当菜佐餐,随意食用。
【康复须知】
1.急性期:为发病后3天内,必须卧床休息,一切活动(包括进食)皆需专人护理。起病后1～3天,以流质饮食为主,可给予少量菜水。凡胀气、刺激溶液不宜吃,如豆浆、牛奶、浓茶、咖啡、豆类、土豆、葱、蒜及过甜食物、白酒、辣椒、可可粉等。补液总量1 000～1 500毫升/24小时,分5～6次喂服。每天热量2 093～3 349千焦(500～800千卡)为宜。避免过热过冷,以免引起心律失常。
2.缓解期:发病4天至4周。可逐步改为半流食,但仍应少量多餐;膳食宜清淡、富有营养且易消化;食物不宜过热、过冷。允许进食粥、麦片、淡奶、瘦肉、鱼类、家禽、蔬菜和水果。
3.恢复期:发病4周后,一般每天热量可保持在4 187～5 024千焦(1 000～1 200千卡)。粗粮的优质蛋白质和维生素则有利于病损部位的修复。乳类蛋白、瘦肉、鱼类、蔬菜、水果等均可食用,特别是绿叶蔬菜和水果是富含维生素C的食物,宜经常摄食。膳食原则还应包括维持理想体重,避免饱餐,控制脂肪和胆固醇摄入,限制摄食动物心、肝、肾、脑、肥肉、蛋黄及水产品中的贝类、鱿鱼等。
4.忌用兴奋神经系统和促进血管痉挛的食物,如浓茶、咖啡、强烈调味品(芥末、辣椒、咖喱)及罐头类和各种烟熏的食物和酒。尽量少吃含氮浸出物(肉汤、鸡汤)和含草酸多的蔬菜,如菠菜、苋菜、竹笋、茭白等。
5.烹饪方式宜以蒸、煮、炖、炒、生拌凉菜等方法,忌用油炸、油煎的方式。
6.心肌梗死患者急性期须安静,绝对卧床休息,专人护理,减少探视,避免情绪波动和过度疲劳。保持大便通畅,防止压疮发生。
7.保持心情舒畅,避免过喜、过悲及大怒等情绪波动,建立战胜疾病的信心。劳逸结合,寒温适宜,注意保暖。
8.按照医生嘱咐,坚持系统的治疗。一人外出时随身带上保暖盒,还要携带一张应急保健卡。保健卡应写明姓名、年龄、工作单位、家庭住址及电话、既往病史、用药情况、医疗单位、病历号及药物过敏史等,并注明我国急救呼救电话号码“120”。
9.家庭康复
(1)运动疗法。出院后短期应维持出院前活动水平。除应生活自理外,也可做些擦桌子、洗碗筷等家务劳动,也可以听广播或看电视,但费力劳动或紧张兴奋的文娱节目则必须避免;运动方式可采取步行、慢跑、骑自行车、跳绳、医疗体操及游泳等;急性心肌梗死恢复期,夫妻生活要节制,但并非禁止;定期到医院随诊。
(2)自我按摩:可在起床后、临睡前或行走前后进行,方法有搓手掌、摩擦耳郭、按揉内关、按揉膻中穴、擦胸肋、按揉足三里等。
(3)气功:功法可选择放松功、吐纳导引及真气运行法等。
(4)太极拳:练习时可选择一套简化太极拳或选择太极拳中某几个动作,如野马分鬃、揽雀尾、云手等。
(5)物理疗法可选用超声波、磁疗等。（彭先髦）
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