黄疸是感受湿热疫毒，肝胆气机受阻，疏泄失常，胆汁外溢所致，以目黄、身黄、尿黄为主要临床表现的病证。
本病为常见肝胆病症之一。黄疸古称为黄瘅，因为疸与瘅通，其义相同。《内经》首创黄疸之病名，并提出了本病临床主症。如《素问·平人气象论》：“溺黄赤，安卧者，黄疸……目黄者曰黄疸。”汉·张仲景在临床证候方面，将黄疸区分为“黄疸”、“谷疸”、“女劳疸”、“酒疸”、“黑疸”五种，在病因病机方面论述详尽，且在治疗上，开创了黄疸辨证论治之先河，如《伤寒论》：“伤寒瘀热在里，身必发黄。”《金匮要略·黄疸病脉证并治》：“黄家所得，从湿得之。”《伤寒论·辨阳明病脉证并治》：“阳明者，发热，汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。”《金匮要略》：“诸病黄家，但利其小便，假令脉浮，当以汗解之。”
西医中的肝细胞性黄疸，阻塞性黄疸，溶血性黄疸，可见于病毒性肝炎，药物性肝炎，酒精性肝炎，肝硬化，胆石病，胆囊炎，血红蛋白病，自身免疫溶血性贫血，钩端螺旋体病，某些消化道肿瘤等，倘若以黄疸为主要表现者，皆可参照本节进行辨证论治。
【病因病机】 黄疸的病因有内外两个方面，外因多由感受湿热疫毒、饮食所伤，肝胆郁阻；内因多与脾胃虚寒有关，二者又互有关联。
1．感受外邪 外感湿热疫毒之邪，内阻中焦，脾胃运化失常；湿热交蒸于肝胆，不能泄越，致肝失疏泄，胆汁外溢，浸淫肌肤，下流膀胱，使身目小便俱黄。若湿热挟时邪疫毒伤人，其势暴急，热毒内入营血，损及肝肾，内陷心包，则发为急黄。
2．饮食所伤 饮食不节，嗜酒过度或饥饱无常，损伤脾胃，使其运化失常，湿浊内生，郁而化热，湿热熏蒸于肝胆，胆汁浸淫肌肤而发黄。
3．肝胆郁阻 情志不舒，惊怒所伤，肝失条达，胆失疏泄，气机郁滞，郁而化热，热煎胆液，结成砂石；或蛔虫钻窜；或气滞血瘀，形成积聚，均可阻滞胆道，使胆汁外溢而发为黄疸。
4．脾胃虚寒 素体脾虚，或劳伤太过，使脾胃虚寒。脾阳虚不能运化水湿，湿从寒化，寒湿阻滞中焦，胆液排泄受阻，渍于肌肤而发黄。
黄疸病的主要病因为：湿邪。
黄疸的总病机为：湿浊阻滞，胆液不循常道而外溢。
黄疸的病理属性与脾胃的阳气盛衰有关。若平素胃火偏盛，中阳偏盛，湿从热化，湿热为患，则为阳黄；若平素胃阳不足，中阳偏虚，湿从寒化，寒湿为患，则为阴黄。
黄疸的病位涉及脾胃肝胆，多由脾胃涉及肝胆。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断
（1）主症：以目黄、身黄、尿黄为主要临床表现，其中目黄为必备。
（2）病史：多有饮食不节，肝炎病毒接触史及使用化学制品、药物等病史。
（3）先驱症状：一般患病初期，黄疸并不出现，而以发热恶寒、食欲不振疲乏等类似感冒的症状，三五天后才出现黄疸，此时应注意早期诊断。
2．鉴别诊断
（1）黄疸与黄汗：黄疸以目黄、身黄、尿黄为主要临床特征：黄汗是以汗出色黄如柏汁染衣为主要临床特征，但无目黄以此作为鉴别点。
（2）黄疸与球结膜下脂肪积聚：后者通常见于老年人，黄染在内眦较为明显，细致观察可见球结膜凹凸不平，且无身黄、尿黄。
（3）黄疸与萎黄：鉴别见表5-1。
表5-1 黄疸与蒌黄之鉴别
（4）黄疸与黄胖：鉴别见表5-2。
表5-2 黄疸与黄胖之鉴别
【辨证论治】
辨证要点 辨证首先应根据临床表现区分黄疸的类型。起病急，病程短，黄色鲜明，舌红，苔黄腻，脉弦数或滑数，多为阳黄；起病缓，病程长，黄色晦暗或黧黑，舌淡，苔白腻，脉濡细或沉迟，多为阴黄；起病急骤，变化迅速，身黄如金，舌红绛，苔黄燥，脉弦滑数，多为急黄，属阳黄重证。其次应为，辨病机病性，阳黄多属湿热蕴蒸（又有热重、湿重之别）、肝胆郁热；急黄属热毒炽盛；阴黄多属寒湿内阻、瘀血停积和脾虚血亏。阳黄属实证、热证，阴黄多虚证、寒证。再次，应辨病势转化，黄疸逐渐加深，表明病情加重；反之，为病情好转。黄疸色泽鲜明，神清气爽，为顺证，病轻；黄色晦滞，烦躁不宁，为逆证，病重。阳黄失治，迁延日久，脾阳不振，可转为阴黄；阴黄不愈，重感时邪，复加热毒，可致虚中夹实，加重病情。
治疗要点 以祛湿利小便为治疗总则，正如《金匮要略·黄疸病》：“诸病黄家，但利其小便。”阳黄以湿热为主，当宜清热化湿，必要时佐以通利腑气，使湿邪下泄。阴黄以寒湿为主，治宜温中化湿。急黄以热毒炽盛，邪入心营为主，当以清热解毒、凉血开窍。注意点：热重治疗时应注意清热护阴，否则利湿太过会重伤阴液，热更甚；湿重时应注意化湿护阳，以防苦寒太过伤及阳气，使湿滞难化；治疗中注重调整肝脾功能，适当疏肝健脾，活血化瘀，以改善肝郁脾壅，瘀血阻络；黄疸初期，宜利忌补，久病宜补慎利，或攻补兼施。
（一）阳黄
1．湿热兼表
（1）临床表现：黄疸初起，白睛微黄或黄而不明显；小便黄，脘腹满闷，不思饮食；恶寒发热，头身重痛；舌苔薄腻，脉浮弦或弦数。
（2）治疗原则：清热化湿，佐以解表。
（3）代表处方：麻黄连翘赤小豆汤合甘露消毒丹。麻黄连翘赤小豆汤：赤小豆30克，生麻黄、连翘、杏仁、生梓白皮、炙甘草各10克，生姜5片、大枣5枚。甘露消毒丹：藿香、白蔻仁、石菖蒲、薄荷、黄芩、滑石、木通、茵陈、射干、连翘各10克，川贝母3克，冲服。
（4）加减应用
①表证轻者，麻黄、薄荷用量宜轻，各用6克（后下）即可，其微汗即可。
②白睛黄染重者，茵陈可用30克。
③热重者，加银花20克，栀子10克。
④湿重，脘闷纳呆者，加云苓、白扁豆各20克，生白术10克，以健脾。
2．热重于湿
（1）临床表现：初起白睛发黄，迅速至全身发黄，黄疸较重，色泽鲜明；壮热口渴，心中懊恼，恶心呕吐，纳差，小便短黄，大便秘结，胁胀痛拒按；舌红，苔黄腻或黄糙，脉弦数或滑数。
（2）治疗原则：清热利湿，佐以通腑。
（3）代表处方：茵陈蒿汤：茵陈20克，栀子、生大黄（后下）各10克。
（4）加减应用
①上方基础上加田基黄、鸡骨草各20克，垂盆草、虎杖各10克，以清热解毒退黄。
②上方基础上加生苡仁30克，土茯苓20克，猪茯苓各20克等渗湿之品，使湿邪从二便而去。
③胁痛较甚者，加延胡索15克，郁金、柴胡各10克，以疏肝理气。
④恶心欲吐者，加竹茹10克，陈皮5克。
⑤心中懊恼者，加黄连、龙胆草各10克。
3．湿重于热
（1）临床表现：身目发黄如橘；无发热或身热不扬，头重身困，嗜卧乏力，胸脘痞闷，纳呆呕恶，厌食油腻，口黏不渴，小便不利，便稀不爽；舌苔厚腻微黄，脉濡缓或弦滑
（2）治疗原则：除湿化浊，泄热除黄。
（3）代表处方：茵陈四苓汤加味：茵陈、猪苓、茯苓各20克，白术、泽泻各10克。
（4）加减应用
（1）若气机受阻，脘闷腹胀者，加川朴、枳壳、大腹皮各10克。
（2）若湿困脾胃，便溏尿少，口中甜者，可加厚朴、苍术各10克。
（3）纳呆或食欲欠佳者，加神曲、谷麦芽各10克。
4．胆腑郁热
（1）临床表现：身目发黄鲜明；右胁剧痛且放射至肩背，壮热或寒热往来，口苦咽干，呕吐，尿黄便秘；舌红苔黄而干，脉弦滑数。
（2）治疗原则：泄热化湿，利胆退黄。
（3）代表处方：大柴胡汤：柴胡、黄芩、法夏、枳实、生大黄、白芍各10克，生姜5片，大枣5枚。
（4）加减应用
①胁痛重者，加延胡索15克，郁金、木香各10克。
②黄疸者，加茵陈、金钱草各20克，川朴10克。
③恶心呕吐者，加竹茹、旋覆花各10克。
④钻顶样疼痛，呕吐蛔虫者，改用乌梅丸加茵陈、金钱草各20克，以利胆退黄，安蛔止痛。
5．疫毒发黄
（1）临床表现：起病急骤，黄疸迅速加深，身目呈深黄色；高热烦渴，脘腹胀满，胁痛拒按，尿少便结，烦躁不安，或神昏谵语，或衄血尿血，皮下发斑；舌质红降，苔黄褐干燥，脉弦数或洪大。
（2）治疗原则：清热解毒，凉血开窍。
（3）代表处方：千金犀角散：犀角用水牛角代60克（先煎），茵陈20克，黄连、栀子、升麻各10克。
（4）加减应用
①犀角用水牛角代之，用60克（先煎）。
②热毒炽盛，起病急骤者，合用五味消毒饮加生大黄10克（先煎）。
③神昏谵语者，可用安宫牛黄丸或至宝丹口服或鼻饲。
④若衄血、尿血，皮下发斑者，加旱莲草、生茜草、地榆炭各10克。
⑤若小便短少不利，或出现腹水者，加车前草20克，大腹皮20克，泽泻10克。
⑥本证可用清开灵注射剂60～80毫升加入5%葡萄糖中静脉滴注，每日1次。
（二）阴黄
1．寒湿证
（1）临床表现：身目俱黄，黄色晦暗不泽，或如烟熏；痞满食少，神疲畏寒，腹胀便溏，口淡不渴；舌淡苔白腻，脉濡缓或沉迟。
（2）治疗原则：温中化湿，健脾和胃。
（3）代表处方：茵陈术附汤：茵陈20克，制附子（先煎）、干姜、白术、炙甘草各10克，肉桂5克（后下）。
（4）加减应用
①右胁疼痛者，加延胡索15克，广郁金、制香附各10克。
②便溏者，加黄芪、生苡仁各20克，陈皮10克。
③脘闷纳差者，加党参、云苓各20克，谷麦芽各10克，砂仁6克（后下）。
2．脾虚证
（1）临床表现：多见于黄疸久郁者，身目发黄，黄色较淡而不鲜明；神疲乏力，心悸气短，纳差腹胀，大便溏薄；舌淡苔薄，脉濡细。
（2）治疗原则：补养气血，健脾退黄。
（3）代表处方 小建中汤：白芍20克，桂枝、生甘草、饴糖各10克，生姜5片，大枣5枚。
（4）加减应用
①临证应少佐淡渗利湿之品，如生苡仁30克，云苓、白扁豆各20克。
②气虚甚者，加黄芪、党参各20克，炒白术10克。
③兼有血虚者，加鸡血藤、枸杞子各20克，当归10克。
④阳虚外寒者，加杜仲、仙灵脾各20克，桂枝改肉桂5克（后下）。
⑤黄疸日久，痰浊瘀血阻络者，加丹参20克，莪术、白芥子、法夏各10克。
【其他治法】
1．单方验方
（1）虎杖、茵陈、红枣各30克，煎成100毫升，加糖适量，连服至黄疸消退。
（2）茵陈60克，大枣18枚浓煎，每日1剂，早晚服。
（3）茵陈、板蓝根各30克，龙胆草15克，水煎服，连服15天。
以上方法用于阳黄证。
2．中成药疗法 黄疸湿重于热者，或选茵胆平肝胶囊、茵虎冲剂；湿重于热证选黄疸茵陈冲剂、茵陈五苓丸；胆腑郁热证选龙胆泻肝丸、乌梅丸等；疫毒发黄者可选用安宫牛黄丸等；寒湿证可选用胃苓丸、附子理中丸；脾虚证可选用香砂六君丸。
3．吸鼻法 《证类本草》方：瓜蒂、丁香、赤小豆各7枚，共研细末，吸少许入鼻，少时黄水流出，隔日1次，用于阴黄。
4．饮食疗法 瘦猪肉50克，党参、怀山药各20克，大枣10枚，隔水炖服，每周2次，适用于脾虚证。
【预防调摄】
1．情志方面，保持心情舒畅，忌忧思郁怒。
2．饮食调理，宜高糖、高维生素、低脂饮食，以清淡、易消化为宜；忌食辛热、酒、油腻、煎炸之食物。
3．日常调摄，起居有节，充分休息，勿妄劳作，顺应时令，适当体育锻炼。
4．疫毒所致者，应隔离治疗，食具、用具、排泄物应消毒处理。
5．经治疗后黄疸消退，不可立即停药，根据病情适当治疗。（钟洪）
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