□郭宏强
案 例
近10年来,患者肝的功能检查结果一直是正常标准上限的4~7倍,在当地滴注保肝药物及服用中药,一直控制不佳。笔者给予辨证施治1个月余,检查肝功能检查结果显示正常。
患者李某,男,48岁。近10年来,患者谷丙转氨酶与谷草转氨酶一直较高,在当地某医院进行长期治疗,不能恢复正常,每次自觉劳累时便在当地医院行保肝治疗1周。为寻求进一步治疗,到笔者所在医院就诊。
患者检查结果显示每升谷丙转氨酶183,每升谷草转氨酶287,无乙肝、丙肝等病毒感染。患者诉说口干苦,睡眠差,查舌质暗,淡红,苔白,中间微黄,脉弦有力。
辨证:肝脾不和,血瘀阳亢。
处方:柴胡20克,黄芩15克,桂枝15克,干姜15克,天花粉30克,生龙骨30克,生牡蛎30克,炙甘草6克,桃仁10克,红花10克,当归30克,川芎6克,磁石30克,炒枣仁20克,怀牛膝20克,生姜5片,大枣3枚。共7剂,水煎服,每天1剂。
二诊:患者服药1个月,仍有口干苦,睡眠差,舌质暗红,舌苔黄厚。脉弦劲有力。
辨证:气滞血瘀,湿滞阳亢。
处方:柴胡20克,黄芩15克,桃仁10克,红花10克,当归30克,川芎6克,生白芍15克,茯苓15克,泽泻20克,生薏苡仁30克,生龙骨30克,生牡蛎30克,磁石30克,炒枣仁20克,合欢皮30克。共10剂,水煎服,每天1剂。
患者服用上方20剂后,进行肝功能检查,结果显示每升谷丙转氨酶19,每升谷草转氨酶26.6。
三诊:无口苦,口干,睡眠好,脾气易急躁,舌质淡、暗红,舌苔白厚,脉弦硬,属于血瘀湿滞,肝阳上亢。
处方:生龙骨30克,生牡蛎30克,怀牛膝30克,代赭石30克,桃仁10克,红花10克,当归15克,生白芍30克,茯苓15克,泽泻15克,炒白术15克,水蛭6克,生麦芽30克,茵陈30克,川楝子10克。共14剂,水煎服,每天1剂。
患者服用14剂后进行肝功能检查,结果显示每升谷丙转氨酶31.3,每升谷草转氨酶31.6。
四诊:患者已无不适,舌质暗红,苔白,右脉滑柔和,左手脉微感弦劲。
辨证:血瘀湿滞。
处方:桃仁10克,红花10克,当归30克,川芎6克,生白芍15克,茯苓15克,泽泻20克,薏苡仁30克,桔梗12克,枳实9克,柴胡9克,水蛭6克,生龙骨30克,生牡蛎30克。共10剂,水煎服,每天1剂。
方剂分析与个人感悟
近10年,患者转氨酶升高,且高于正常值的4~7倍,在当地医院进行中西医保肝治疗,效果欠佳。患者自觉症状较少,除口干苦,睡眠差外无特殊不适。因此,舌诊与脉诊是关键,舌诊患者质暗为血瘀,质淡为阳虚,脉弦有力乃肝阳上亢。四诊合参可知,肝胆相火不降则口干苦,相火干扰心神则睡眠差,肝阳上亢势必侵侮脾土。造成肝阳上亢的根本在于肝血瘀滞而不能濡养肝胆,故以柴胡桂枝干姜汤以疏肝和脾;桃仁、红花、当归、川芎则活血养血;龙骨、生牡蛎、磁石、怀牛膝重镇敛制肝阳而安心神;炒酸枣仁以酸味入肝养肝安神。
二诊时,患者舌苔黄厚,其余症状及舌脉均未变,给予当归、生白芍、桃仁、红花、薏苡仁以活血养血,清热利湿;生龙骨、生牡蛎、磁石镇肝安神;炒枣仁养肝宁心安神;合欢皮疏肝解郁安神;柴胡、黄芩清肝利胆。二诊后,患者进行肝功检查,结果显示完全正常。
三诊时,患者口苦消失,睡眠好,舌质暗,舌苔白厚,脉弦劲有力。以镇肝熄风汤与当归芍药散合方,加桃仁、红花、水蛭等加强活血化瘀。
四诊时,患者脉已柔和,唯左脉稍有弦劲,故以血府逐瘀汤与当归芍药散合方加减。
近年来,中药导致肝肾功能损伤的说法一直存在。前些时候,笔者看到一篇关于中药引起肝功能损伤名列第二位的报道。其实,如何界定肝功能损伤由中药引起还是其他因素引起,是一个需要慎重研究的问题。笔者治疗过很多肝功异常的患者,曾有一位门诊患者因乙肝而导致肝硬化合并冠状动脉堵塞,准备进行手术治疗。但由于患者肝硬化导致血小板减少,无法进行手术治疗。该患者因心前区疼痛一直在门诊进行中药治疗四五年,坚持每天服用中药,隔一段时间便来门诊调理。其心绞痛缓解后,用中药补其肝肾。患者状态越来越好,没有出现肝功能损害情况。关幼波等中医学家在治疗肝炎肝硬化等方面积累了很多经验,值得人们学习。
临床上确实也会遇到单纯服用中药导致肝功能损伤的情况。研究其药方,发现大部分是与患者体质、病证不合所致。如果患者本为阳虚,却给予大量苦寒药物,只会进一步损伤脾胃。药物进入胃肠后大部分需要经过吸收而入血经肝进行代谢。这些药物与患者的证候相矛盾,故导致肝功能受损。
(作者供职于河南省肿瘤医院)
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