中医辨证论治转氨酶异常升高

□郭宏强

案 例

   近10年来，患者肝的功能检查结果一直是正常标准上限的4~7倍，在当地滴注保肝药物及服用中药，一直控制不佳。笔者给予辨证施治1个月余，检查肝功能检查结果显示正常。
    患者李某，男，48岁。近10年来，患者谷丙转氨酶与谷草转氨酶一直较高，在当地某医院进行长期治疗，不能恢复正常，每次自觉劳累时便在当地医院行保肝治疗1周。为寻求进一步治疗，到笔者所在医院就诊。
    患者检查结果显示每升谷丙转氨酶183，每升谷草转氨酶287，无乙肝、丙肝等病毒感染。患者诉说口干苦，睡眠差，查舌质暗，淡红，苔白，中间微黄，脉弦有力。
    辨证：肝脾不和，血瘀阳亢。
    处方：柴胡20克，黄芩15克，桂枝15克，干姜15克，天花粉30克，生龙骨30克，生牡蛎30克，炙甘草6克，桃仁10克，红花10克，当归30克，川芎6克，磁石30克，炒枣仁20克，怀牛膝20克，生姜5片，大枣3枚。共7剂，水煎服，每天1剂。
    二诊：患者服药1个月，仍有口干苦，睡眠差，舌质暗红，舌苔黄厚。脉弦劲有力。
    辨证：气滞血瘀，湿滞阳亢。
    处方：柴胡20克，黄芩15克，桃仁10克，红花10克，当归30克，川芎6克，生白芍15克，茯苓15克，泽泻20克，生薏苡仁30克，生龙骨30克，生牡蛎30克，磁石30克，炒枣仁20克，合欢皮30克。共10剂，水煎服，每天1剂。
    患者服用上方20剂后，进行肝功能检查，结果显示每升谷丙转氨酶19，每升谷草转氨酶26.6。
    三诊：无口苦，口干，睡眠好，脾气易急躁，舌质淡、暗红，舌苔白厚，脉弦硬，属于血瘀湿滞，肝阳上亢。
    处方：生龙骨30克，生牡蛎30克，怀牛膝30克，代赭石30克，桃仁10克，红花10克，当归15克，生白芍30克，茯苓15克，泽泻15克，炒白术15克，水蛭6克，生麦芽30克，茵陈30克，川楝子10克。共14剂，水煎服，每天1剂。
    患者服用14剂后进行肝功能检查，结果显示每升谷丙转氨酶31.3，每升谷草转氨酶31.6。
    四诊：患者已无不适，舌质暗红，苔白，右脉滑柔和，左手脉微感弦劲。
    辨证：血瘀湿滞。
    处方：桃仁10克，红花10克，当归30克，川芎6克，生白芍15克，茯苓15克，泽泻20克，薏苡仁30克，桔梗12克，枳实9克，柴胡9克，水蛭6克，生龙骨30克，生牡蛎30克。共10剂，水煎服，每天1剂。

方剂分析与个人感悟

   近10年，患者转氨酶升高，且高于正常值的4~7倍，在当地医院进行中西医保肝治疗，效果欠佳。患者自觉症状较少，除口干苦，睡眠差外无特殊不适。因此，舌诊与脉诊是关键，舌诊患者质暗为血瘀，质淡为阳虚，脉弦有力乃肝阳上亢。四诊合参可知，肝胆相火不降则口干苦，相火干扰心神则睡眠差，肝阳上亢势必侵侮脾土。造成肝阳上亢的根本在于肝血瘀滞而不能濡养肝胆，故以柴胡桂枝干姜汤以疏肝和脾；桃仁、红花、当归、川芎则活血养血；龙骨、生牡蛎、磁石、怀牛膝重镇敛制肝阳而安心神；炒酸枣仁以酸味入肝养肝安神。
    二诊时，患者舌苔黄厚，其余症状及舌脉均未变，给予当归、生白芍、桃仁、红花、薏苡仁以活血养血，清热利湿；生龙骨、生牡蛎、磁石镇肝安神；炒枣仁养肝宁心安神；合欢皮疏肝解郁安神；柴胡、黄芩清肝利胆。二诊后，患者进行肝功检查，结果显示完全正常。
    三诊时，患者口苦消失，睡眠好，舌质暗，舌苔白厚，脉弦劲有力。以镇肝熄风汤与当归芍药散合方，加桃仁、红花、水蛭等加强活血化瘀。
    四诊时，患者脉已柔和，唯左脉稍有弦劲，故以血府逐瘀汤与当归芍药散合方加减。
    近年来，中药导致肝肾功能损伤的说法一直存在。前些时候，笔者看到一篇关于中药引起肝功能损伤名列第二位的报道。其实，如何界定肝功能损伤由中药引起还是其他因素引起，是一个需要慎重研究的问题。笔者治疗过很多肝功异常的患者，曾有一位门诊患者因乙肝而导致肝硬化合并冠状动脉堵塞，准备进行手术治疗。但由于患者肝硬化导致血小板减少，无法进行手术治疗。该患者因心前区疼痛一直在门诊进行中药治疗四五年，坚持每天服用中药，隔一段时间便来门诊调理。其心绞痛缓解后，用中药补其肝肾。患者状态越来越好，没有出现肝功能损害情况。关幼波等中医学家在治疗肝炎肝硬化等方面积累了很多经验，值得人们学习。
    临床上确实也会遇到单纯服用中药导致肝功能损伤的情况。研究其药方，发现大部分是与患者体质、病证不合所致。如果患者本为阳虚，却给予大量苦寒药物，只会进一步损伤脾胃。药物进入胃肠后大部分需要经过吸收而入血经肝进行代谢。这些药物与患者的证候相矛盾，故导致肝功能受损。
     (作者供职于河南省肿瘤医院）