骨科精读 | 手把手教程：关闭逆行髓内钉骨道的新技巧！

股骨远端骨折或干骺端骨折占所有骨折的1%，占所有股骨骨折的4-6%。在这些病例中，髓内钉用于股骨远端骨折时，出现复位困难和相对较高的骨折移位率、畸形愈合、延迟愈合和不愈合等情况。发生这种现象通常与股骨远端干骺端区域的宽度有关。

在这些病例中逆行髓内钉(RIMN)避免这些问题。逆行髓内钉可获得较长的工作长度，允许多枚远端螺钉插入，因此具有更稳定的结构。尽管具有这些优势，但RIMN仍会导致进针点关节软骨损伤，膝前痛仍是最常见的术后并发症之一。

造成这种疼痛的原因之一可能是由于从开放的髓管内持续出血而导致关节积血。而这种血肿的成分包括小的松质骨颗粒，并且含有来自髓管的多能干细胞，在膝关节内发生炎症反应。因此，关闭髓腔可以降低关节积血的发生率和膝前痛的发生率。

下面介绍一种新的手术技术，以原位自体骨软骨移植关闭RIMN后的进针口。这种技术可以减少膝前疼痛。

手术技术

患者平卧在可透视的手术台上，不用止血带。整条腿常规消毒，并置于术野中，可以自由活动患肢，以便进行肢体长度和旋转评估。无菌中单卷叠后置于下关节下，保持屈膝30-40°。内侧髌旁小切口显露股骨髁滑车区域。

在x线透视引导下，将导针插入后交叉韧带止点前方1 cm处，在前后位和侧位确定导针骨干中线处。使用导针作为定向引导，置入取骨装置(图1)，将组合好的取骨装置沿导针轻轻推入(图2)。以导针为中心，手动或锤击取出直径16毫米厚1cm的带软骨全层骨（图3）。套筒式取骨器直径设计为略大于最大的髓内钉尺寸(通常为14或15 mm)(图4)，因此在任何情况下，无需额外的扩髓，从而影响最终移植物的置入，并增加它掉入关节内的风险。

图1所示。该技术所使用的取骨装置由两大部分组成。L型内导向器和T型套筒式取骨器。套筒式取骨器可以确保取出圆形的自体关节骨。

图2所示。一旦导针定位，组合取骨装置沿导针置入，直到接触关节表面。根据患者的骨质量，可以手动或锤击取骨。

图3所示。在组合取骨装置打入1-2 cm后，轻轻牵拉取出。取出后，通过向前推内导向器，取下的带软骨的全层骨从套筒式取骨器内滑出。

图4所示。取骨器的直径比最粗髓内钉还大，刚好是髓内钉套筒的大小，通常需要扩大进针点开口才能容纳髓内钉。

  

然后复位骨折，插入长的导针。根据骨折类型增加阻挡钉。以标准手术方式进插入逆行股骨髓内钉。髓内钉位于小转子近端3-4厘米处，距离滑车远端软骨表面约1-2厘米（取决于骨折类型）。骨折部位为0-5°内翻/外翻，最大屈曲度为10°的骨折被认为是满意的复位。在透视确认复位、肢体长度、旋转和锁定螺钉长度后，先向近端锁定，再向远端锁定。

在彻底冲洗后，将手术开始时取下的自体移植骨，放置在进针点骨道内(图5a)。通常不需要固定放置的移植骨(图5b)，在完成手术前检查移植骨稳定性。自体移植物应平整到软骨表面（即原来位置）或放置得稍深一点。然后放置引流管，并以标准方式关闭切口。

图5所示。手术完成后，移植骨被轻轻地安置在进针点关节面的正确位置(a)。然后使用一个骨撞击器将移植骨打紧，不需要进一步固定(b)。

术后护理

术后第1天给予患者主动和被动的膝、髋活动度(ROM)和股四头肌力量训练。术后第2天上午拔除引流管，记录总引流量。患者在第二天采用轻负重的活动。所有患者在第一个月每周进行随访，之后每月进行随访。根据是否有球囊征、骨折愈合和膝关节不适进行评估，并常规膝关节功能评分和膝关节前痛评分。在随访中根据放射科图片显示的骨折愈合情况，允许患者负重。

髓内钉已被认为干骺端骨折和一些干端骨折的金标准方法。与其他治疗方案相比，具有更好应力分散的机械优势，骨折愈合率高，出血量少，感染风险低和手术时间短等优点。

尽管髓内钉有许多的优点，但还是存在对膝关节软骨的破坏及其对膝关节功能的影响。逆行髓内钉导致膝关节疼痛的发生率明显更高，且功能更差。虽然远端交锁螺钉与术后膝痛之间的存在联系，但股骨或胫骨髓内钉术后膝前痛的确切病因尚不明确，可能有多种因素共同作用所致。RIMN放置和固定后，入口点一般不覆盖，长期可与纤维组织愈合。

另一方面，手术后的急性血肿是血液和骨髓从轴和干而端进入关节间隙的结果。另一方面，手术后的血液和骨髓从骨干和干骺端流入关节间隙形成急性血肿。这种血肿具有关节炎症反应和游离体效应，并通过机械性刺激导致膝关节疼痛。

我们的技术使用的是从RIMN的入口点取的自体骨软骨移植。在文献中报道，自体移植物治疗软骨病变的结果显示了更有前景的结果，因此从长期来看，它将带来更好的功能结果(图6)。

图6所示。股骨远端骨折手术后愈合的磁共振图像。移植物已愈合，与周围软骨组织处于同一水平。

这种技术也存在局限性。首先需要使用专门的取移植骨器械，另一个限制是自体移植骨可能落在关节内，导致撞击的风险。当移植骨不能被牢固放置，解决方案是使用纤维蛋白胶或用生物可吸收螺钉固定移植物。此技术的另一个缺点是，它使内固定取出更加困难。通常不需要取出这些髓内钉，但如果有取出髓内钉的指征，可能需要重复此手术程序，导致手术时间延长。

文献来源：

Closure of the femoral medullary canal after retrograde nailing using an in-situ osteochondral autograft–Technical trick and a case series

doi.org/10.1016/j.injury.2021.10.030

本文作者杨海平！

作者介绍：

杨海平

骨科副主任   酒泉市第二人民医院

擅长脊柱、四肢骨折微创手术治疗;长期从事复杂关节内骨折手术及膝、髋关节初次置换。有丰富的中西医结合治疗经验，擅长骨科急慢性疼痛的浮针及神经阻滞综合治疗。