嗜铬细胞瘤

患者，男，55岁，主诉发现血压升高半年【现病史】半年前体检时发现血压升高，测血压为180/110mmHg，无头晕，无视力模糊及鼻出血，无恶心呕吐，夜尿2-3次，口服药物治疗后血压控制可，1月前体检发现左侧肾上腺肿物。【辅助检查】肾上腺CT：右侧肾上腺外侧肢可见局部小结节影。左侧肾上腺区可见巨大肿块影，边界清楚，密度欠均匀，见多发斑片状低密度影。【初步诊断】：高血压病3级（极高危）、嗜铬细胞瘤什么是嗜铬细胞瘤？其引起的高血压有何特点？临床上应如何进行诊治？本文将针对这些问题进行详解。01定义嗜铬细胞瘤（PHEO）是起源于肾上腺髓质嗜铬细胞的肿瘤，合成、存储和分解代谢儿茶酚胺（CA），并因后者的释放引起症状。PHEO多为单侧，但遗传性者常为双侧、多发。由于该疾病可能与遗传因素有关，所以有家族史的患者可能发生此病的几率较高。分为：①良性PHEO：只累及肾上腺，其他组织没有任何病变；②恶性PHEO：在手术前或手术时发现肿瘤转移，并且浸润周围器官组织。02病因良性PHEO恶性PHEO遗传因素：与大部分肿瘤一样，散发型嗜铬细胞瘤的病因仍不清楚。家族型嗜铬细胞瘤则与遗传有关。目前已知有17个与嗜铬细胞瘤有关的致病基因，约一半的嗜铬细胞瘤患者存在各种因素引发的基因突变。环境因素：环境因素包括年龄增长、现代生活方式、体力活动不足、激素代谢不同等与嗜铬细胞瘤的发生密切相关。绝大部分嗜铬细胞瘤发生于肾上腺髓质。肾上腺外的嗜铬细胞瘤可发生于自颈动脉体至盆腔的任何部位，但主要见于脊柱旁交感神经节和腹主动脉分叉处的主动脉旁器，因应激、术前麻醉、分娩、某些药物等诱发高血压危象，进而使细胞发生病变并转移，进而形成恶性嗜铬细胞瘤。03临床表现及体征PHEO的临床表现均是由于病变产生的儿茶酚胺引起的生理效应所致。1. 典型症状：包括头痛、心悸、多汗“三联征”，其发生率为50%以上。2. 高血压：是最常见的临床症状，发生率约为80%~90%，50%~60%为持续性，40%~50%为阵发性。3. 其他：多种多样，但均无特异性。如：①患者可发生低血压或直立性低血压，甚至休克，或者是高血压和低血压交替出现；②心血管并发症：约12%患者首次以心血管并发症就诊，特别是肿瘤较大患者。出现低血压的原因有：肿瘤坏死，瘤内出血，导致儿茶酚胺分泌减少;肿瘤大量分泌儿茶酚胺，特别是持续分泌，末梢血管强力收缩时间长，发生组织缺氧，血管通透性高，导致容量不够，出现低血压；合并儿茶酚胺心脏病，出现心律失常，心肌梗死，出现血压下降。体征：血压改变：高血压，有大范围波动(罕见情况下，阵发性低血压或高血压与低血压交替)；身体动作诱发高血压，如锻炼、体位改变，或扣扪按摩侧腹部或其他部位肿物；体位性低血压、体位性心动过速；对某些抗高血压药物的血压反应反常，麻醉诱导时血压明显增高；儿茶酚胺增高导致的其他体征：多汗、心动过速或反射性心动过缓，心跳剧烈，心律不齐、面部和上身皮肤苍白(罕见情况下，皮肤发红，青紫斑)、外表焦虑、惊恐、烦躁；高血压性视网膜病；瞳孔散大(罕见情况下，眼球突出、流泪、巩膜苍白或充血，瞳孔对光反应可能消失) ；消瘦或体重过轻；震颤，发抖；雷诺现象或网状青斑(偶见儿童双手水肿发红、发绀)，四肢皮肤湿、冷、黏腻或苍白，鸡皮疙瘩，偶见甲床发绀；发热；巨大病变(可触及者罕见)；腹部或颈部肿物(嗜铬细胞瘤、化学感受器瘤、甲状腺癌，或罕见的仅出现于阵发性高血压的甲状腺肿)；因侵犯邻近组织或转移灶侵犯压迫效应引发的体征。04辅助检查1. 生化检查：取患者的血样和24小时尿样进行检查，检测肾上腺素、去甲肾上腺素及其代谢产物在患者体内的水平，为临床首选生化试验。儿茶酚胺>2000 pg/ml，高度提示嗜铬细胞瘤；对于静息血浆儿茶酚胺1000~2000 pg/ml 的可疑患者，进行氯压定抑制试验有意义。在进行上述检查前，应注意以下事项：至少停用拉贝洛尔一周，停用索他洛尔；停用三环类抗抑郁药物两周以上；停用L-多巴胺或甲基多巴；停用单胺氧化酶抑制剂；停用类交感神经药、血管扩张剂、苯二氮卓类镇静剂；停用对乙酰氨基酚48小时以上；标本采集前4小时内避免咖啡因、酒精和烟草。2. 影像学检查：肾上腺B超检查：可用作初步筛查、定位的手段。肾上腺CT扫描：进一步明确肿瘤的部位、性质。磁共振成像(MRI)：可显示肿瘤与周围组织的解剖关系及结构特征。3. 胰高血糖素激发试验：对于阵发性发作者，如果一直等不到发作，可考虑作胰高血糖素激发试验。给病人静脉推注胰高血糖素，观察血浆儿茶酚胺水平及血压。如为嗜铬细胞瘤病人，血浆儿茶酚胺增加3倍以上或升至2000pg/ml，血压上升。4. 其他检查：一旦嗜铬细胞瘤诊断确立，还应该进行其他检查，以便排除诸如MEN2A和MEN2B的家族性综合征：① 检查血清甲状旁腺激素水平和同步的血清钙离子水平，用以排除原发性甲状旁腺功能亢进症；② 有条件，对于具有家族性综合征病史的患者或为了鉴别散发性嗜铬细胞瘤和家族性嗜铬细胞瘤进行基因突变筛查。05治疗由于PHEO的病因和发病机制尚未完全阐明，目前仍缺乏病因治疗方法，PHEO患者可通过药物以及手术治疗。1. 内科药物治疗药物作用机制酚苄明属于α受体拮抗药，可以使血压下降，减轻心脏负担，并使原来缩减的血管容量扩大，且为作用较长，半衰期36小时。酚妥拉明主要用于病人骤发高血压危象时的抢救，立即静脉缓慢推注酚妥拉明，同时密切观察血压，还用于高血压的鉴别诊断以及手术中控制血压。选择性α受体阻滞剂哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪均为选择性α受体阻滞剂，可避免全部α受体阻滞引起的不良反应。对嗜铬细胞瘤非常敏感，药物作用时间短，能够更快地调整剂量并减少术后发生低血压。钙离子通道阻滞剂钙离子通道阻滞剂在患者血压正常时不引起低血压或直立性低血压，并可预防儿茶酚胺引起的冠状动脉痉挛。儿茶酚胺合成抑制剂(络氨酸羟化酶抑制剂)主要用于转移性或不能手术嗜铬细胞瘤的高血压及控制症状，副作用包括嗜睡、结晶尿、帕金森样症状和腹泻。2. 手术治疗（首选）① 嗜铬细胞瘤一旦确诊并定位，应及时切除肿瘤，否则有肿瘤突然分泌大量儿茶酚胺、引起高血压危象的潜在危险。为了避免在麻醉诱导期、手术剥离、结扎血管和切除肿瘤时的血压波动，以致诱发高血压危象和休克，应在术前2周及术中做好准备工作。术前准备和药物治疗酚苄明哌唑嗪机理阻滞α1＞α2（100倍）只阻滞α1，不阻滞α2T1/236h3-4h副作用直立性低血压、鼻粘膜出血、心动过速直立性低血压使用剂量初始：每12h 10mg，以后每隔数天递增10-20mg，逐渐增至每天40-100mg或以上，直至血压正常或接近正常首剂：1mg，以后逐渐增至6-8mg/d维持② 当巨大嗜铬细胞瘤无法手术切除、非手术疗法无法控制肿瘤生长、药物难以控制血压升高时，可采用经导管动脉栓塞术。