仙桃市城乡居民基本医疗保险实施办法

（试行）

 

第一章　总 则

第一条　为确保城乡居民公平享有基本医疗保险权益、规范医疗保险管理，依据《中华人民共和国社会保险法》、国务院《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）、湖北省人民政府《湖北省整合城乡居民基本医疗保险制度工作方案》（鄂政发〔2016〕20号）和仙桃市人民政府《仙桃市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案》（仙政发〔2016〕22号），结合我市实际，制定本办法。

第二条　本市统筹区内的城乡居民参加城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）适用本办法。

除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民，均纳入居民医保覆盖范围。

农民工和灵活就业人员可自由选择参加居民医保或职工基本医疗保险，鼓励参加职工基本医疗保险。

　　第三条　居民医保应当遵循下列原则：

（一）坚持“全覆盖、保基本、多层次、可持续”，医疗保障水平与经济社会发展水平相适应，确保人民群众有更多的获得感；

（二）坚持“筹资互助共济、费用共同分担”，城乡居民公平享有基本医疗保险待遇；

（三）坚持基金“以收定支、收支平衡、保障适度、略有结余”，保证制度可持续；

（四）坚持与大病保险、医疗救助和精准扶贫等制度政策相衔接，为城乡居民提供优质便捷高效的服务。

第四条　建立统一管理体制、统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理的全市居民医保制度。

第五条　仙桃市人力资源和社会保障局（以下简称市人社局）是全市居民医保工作的主管部门，负责居民医保的政策制定、指导协调和监督管理工作。仙桃市城乡居民医疗保险局（以下简称市医保局）具体负责居民医保政策宣传、待遇审核、基金支付、定点医药机构（定点医疗机构和定点零售药店）监管等业务经办工作。定点医药机构配合做好有关工作。 

市财政负责将居民医保征收专项经费按当年个人缴费总额的1%纳入财政预算，足额拨付经办机构，确保专款专用。

市审计、地税、卫生计生、民政、教育、物价、监察、扶贫办、统计、食品药品监督、保险及金融等相关部门按照各自职责，共同做好居民医保相关工作。

 

第二章 参保登记和基金筹集

第六条　居民医保个人缴费原则上仍由财政和地税部门征收。居民医保参保筹资工作由各镇人民政府、街道办事处（简称镇办）、村（居）委会负责组织、筹资和宣传工作，并纳入政府综合目标考核。各级政府及有关部门要认真做好参保登记和缴费工作，避免重复参保，确保应保尽保。

第七条　城乡居民原则上以户为单位实行集中参保缴费，方式如下：

（一）村（居）委会集中征收。由村（居）委会在集中参保期内代收代缴，统一登记造册。镇（办）人社服务中心应按规定及时将参保人员资料录入信息数据库。

（二）居民个人参保缴费。城乡居民持本人社会保障卡（身份证、户口本）或上一年度缴费单到征收部门委托的商业银行网点办理参保缴费。

（三）学生参保缴费。本市户籍学生以户为单位参保缴费，非本市户籍学生由学校统一组织参保缴费。

（四）特殊群体参保缴费。城乡居民中的特殊群体包括：特困供养人员、特困优抚对象、低保对象、重度残疾人、精准扶贫建档立卡贫困人口、计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭夫妻及其伤残子女。精准扶贫期内建档立卡的贫困人口个人缴费由市财政全额资助参保缴费，其他特殊群体采取“先缴后补”方式参保缴费，即个人先缴纳医保费，市民政、卫生计生、残联等部门按相关政策再予以资助。

第八条　居民医保基金构成：

（一）参保居民个人缴纳的医疗保险费；

（二）各级政府的财政补助资金；

（三）社会捐助的资金；

（四）基金的利息收入；

（五）其他应纳入的资金。

第九条  居民医疗保险年度为自然年度。集中参保缴费期为每年9月1日至12月31日，享受医疗保险待遇的时间为次年1月1日至12月31日。外出务工或返乡居民参保时间可延长至次年2月底，享受医疗保险待遇的时间为3月1日至12月31日。一周岁以内的婴儿出生90天内凭户口本参保缴费的，自出生之日起享受医疗保险待遇，出生90天后参保缴费的，从参保缴费30日后开始享受医疗保险待遇。未按规定参保缴费发生的医疗费用医疗保险基金不予支付。

第十条　居民医保实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式。个人缴费标准为每人每年150元，各级财政补助标准根据国家、省、市有关标准执行。

居民医保费筹资标准根据国家法律法规和上级政策、我市经济社会发展水平和居民医保基金运行情况适时调整。筹资标准需要调整的，由市人社局提出方案报市政府批准后执行。

 

第三章　医疗保险待遇

第十一条  居民医保基金主要用于支付住院医疗费用、普通门诊费用、门诊慢性病费用、门诊大病费用、购买大病保险服务。

第十二条　居民医保的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施目录，按国家、省统一制定的医疗保险目录管理制度执行。目录以外的费用，居民医保基金不予支付。

第十三条　在市内二级及以下定点医院或门诊就医发生的普通门诊费用，按50%比例支付，每人每次最高支付20元。每人每年累计最高支付限额为500元。

第十四条　实施国家基本药物制度的卫生院按每人次10元标准收取一般诊疗费，参保居民自付3元，医疗保险基金支付7元；村居卫生室按每人次5元标准收取一般诊疗费，参保居民自付1元，医疗保险基金支付4元，医疗保险基金支付部分计入年度封顶线，不计入参保居民门诊统筹单次报销限额。参保人员的普通门诊费、一般诊疗费每人每天或一个疗程只能享受一次统筹支付待遇。

　　第十五条　对参保人员患有的35种门诊特殊慢性病实行限额支付。

（一）限额支付标准。结核病、面神经麻痹、支气管哮喘、退行骨关节病、高血压合并症（合并心脑肾等器官组织损害）、脑梗、脑出血、帕金森病、重症肌无力800元/年；慢性重型肝炎、慢性肾炎、肝硬化、慢性心功能衰竭三级、帕金森综合症、类风湿关节炎、系统性硬化病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病、慢性肺源性心脏病、糖尿病合并症、重性精神病、腰椎间盘疾患、慢性骨髓炎1200元/年；心脏置换瓣膜（或支架、搭桥、起搏器植入）术后、强直性脊柱炎、艾滋病、脑瘫、癌症、血友病、白血病、地中海贫血、颅内占位性病变、再生障碍性贫血2000元/年；系统性红斑狼疮1800元/年；器官移植抗排8000元/年。

（二）在限额标准内的费用平均分解到每月使用，当月的限额费用不可累计结转到下月使用；住院当月不享受门诊特殊慢性病待遇；享受门诊特殊慢性病待遇的参保居民，不再享受普通门诊统筹支付待遇。城镇居民特殊慢性病患者在定点零售药店购药，农村居民特殊慢性病患者在定点医疗机构购药。

第十六条　建立门诊大病保障制度，将终末期肾病（透析）、血友病、癌症（放化疗）等特殊疾病门诊治疗逐步纳入统筹基金支付，参照住院标准予以报销。享受门诊特殊疾病待遇的参保人员，不得同时享受门诊大病待遇。

第十七条　参保人员的住院医疗费用起付标准以下的由个人支付，起付标准以上的按下列办法支付： 

（一）起付标准。本市内一级、二级、三级医疗机构住院起付标准分别为200元、500元、800元，转市外医疗机构住院起付标准为1200元，一个保险年度内两次及以上住院的，起付标准减半。恶性肿瘤及透析年内只设一次起付标准。特殊群体不设起付标准。

（二）药品及诊疗项目。甲类药（含目录内的中药饮片）、甲类诊疗费，在本市一级、二级、三级、转市外医院住院的，分别按90%、75%、70%、60%的比例支付；乙类药、乙类诊疗费支付比例分别在上述支付比例的基础上相应下降5个百分点。

　　（三）医用材料费。体内置放国产材料费，市内医院和转市外医院住院的，分别按40%和35%的比例支付，体内置放进口材料的，材料费用减半后按上述比例支付，减半部分不计入按政策自付年度累计范围。使用非体内置放材料费比照乙类诊疗费按规定支付，非体内置放材料的单价限额为10000元，超额费用由个人自费，不计入按政策自付年度累计范围。

　　（四）床位费。普通床位费50元/日以内费用比照甲类诊疗费规定支付，超过50元的部分由个人承担，且不计入按政策自付年度累计范围；ICU床位费按50%比例支付。

（五）儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食管癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌、儿童苯丙酮尿症和尿道下裂等22种重大疾病，政策范围内住院费用报销比例不低于70%。

（六）受到无第三方承担责任的意外伤害的，其医疗费用纳入统筹基金支付范围，每人每年累计最高支付限额为8000元，超过限额的部分不计入按政策自付年度累计范围。意外伤害保险由市医保局按上级相关政策规定委托商业保险公司经办。

（七）参保人员符合计划生育政策分娩的，其住院分娩发生的医疗费用每例按500元标准支付。

（八）因危、急、重症等情况在门诊实施紧急抢救后住院的，其紧急抢救的医疗费用纳入住院统筹基金支付。因危、重症抢救输血或使用血液制品的视作乙类纳入医疗保险基金支付范围，其它情况由个人自费。

　　精准扶贫建档立卡的参保居民，其医疗费补偿按精准扶贫相关政策执行。

　　第十八条　一个保险年度内基本医疗保险累计最高支付限额为10万元，超过部分按大病保险政策执行。

第十九条　居民在享受基本医疗保险待遇的同时享受大病医疗保险待遇。大病医疗保险由市医保局按上级相关政策规定委托商业保险公司经办。

参保居民个人自付费用年度累计超过1.2万元的部分，在3万元以下的（含3万元），支付比例为55%；3—10万元的（含10万元），支付比例为65%；10万元以上的，支付比例为75%。

 

第四章　医疗服务管理与结算

　　第二十条　参保人员在市内定点医疗机构住院的，入院时须持社会保障卡（或身份证）办理住院登记，出院时直接结算医疗费用。因病需转市外住院的，持社会保障卡（或身份证）、诊断证明、检查资料到本市最高级别医院办理转诊手续。急、危重病人可先转院，但应在入院5日内且出院前办理转诊手续。

第二十一条　参保人员转市外联网结算定点医院住院的，直接在医院办理医疗费用结算手续；在市外非联网结算医院住院的，医疗费用先由本人垫付，在治疗结束后持转院通知单回执、住院费用发票、费用清单、出院小结等票据、资料原件最迟于次年2月底前到市医保局报销医疗费用。

第二十二条　参保患者自行转外住院的，或转诊到市外非定点医院住院的，住院医疗费用支付比例下降10个百分点。

非危重和非突发性疾病转院后5日内补办手续的视同自行要求转院，住院医疗费用支付比例下降10个百分点。

办理了转诊手续在省内联网结算定点医院住院，自行要求回市医保局结算的，住院医疗费用支付比例下降10个百分点。

未在规定时间内办理或不办理转诊登记手续直接到市外医院就诊的，住院医疗费用支付比例下降20个百分点。

第二十三条　城乡居民报销医疗费用需提供合法有效的票据和相关就诊资料原件。

第二十四条　不予报销的项目：

（一）医疗保险目录外项目：湖北省基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施目录不予支付的费用；应从工伤保险和生育保险基金中支付的费用。

（二）治疗项目类：各类器官或组织移植的器官源或组织源；眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。

（三）非疾病治疗项目类：各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；各类减肥、增肥、增高项目；各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目;各种健康体检、婚前检查、游泳体检、出境体检费等；各种预防、保健性的诊疗项目；各种医疗咨询、医疗鉴定。

（四）其他类：在港、澳、台及国外发生的医疗费用;交通事故、医疗事故、第三方承担责任的意外伤害医疗费用；应当由公共卫生负担的医疗费用；自杀、自残的（精神病除外）；因斗殴、酗酒、吸毒及其他违法犯罪行为导致伤病的费用；重大疫情灾情应由政府统筹解决的医疗费用；按有关规定不予报销的其他费用。

第二十五条　加强医保对定点医疗机构的控费管理，探索建立医保基金议价团购高值药品和耗材制度。

医疗机构未征得患者本人或其近亲属签字同意，使用医保目录外药品和诊疗项目的，发生费用由医疗机构承担。

市内二级及以上医疗机构对患者的医学影像和医学检验检查结果实行互认，重复检查、过度检查的费用由医疗机构承担（因病情需要复查的除外）。

　　医疗机构未征得患者本人或其近亲属签字同意，使用高值医用耗材的，发生费用由医疗机构承担。

第二十六条　居民医保实行定点医药机构协议管理。市医保局应当与定点医药机构签订服务协议书，负责定点医药机构医疗保险费用的审核、结算、支付等管理工作。定点医院应成立专门的医保管理办公室，安排专职人员做好医疗服务管理和医保基金结算工作。

第二十七条　坚持“总额预算、过程管理、超支分担、结余留用”的医保支付方式改革原则，建立健全医保与定点医疗机构谈判协商和风险分担机制；推进按病种付费、按人头付费等复合型付费方式，切实发挥医保支付方式在规范、引导、激励、约束医疗机构和医务人员提供医疗服务行为方面的积极作用。

第二十八条　按照《人力资源社会保障部办公厅关于印发基本医疗保险定点医药机构协议管理经办规程的通知》（人社厅发〔2016〕139号）文件要求，建立健全医疗保险定点医药机构考核评价机制和准入退出机制。按照《湖北省基本医疗保险定点医疗机构医保服务行为管理规则（暂行）》《湖北省基本医疗保险服务医生管理规则（暂行）》的通知（鄂人社规〔2016〕1号）文件要求，规范医药机构及其工作人员的医保服务行为，推进医药机构及其工作人员医保服务诚信体系建设，提高医疗保险基金使用率，维护参保人员合法权益。

市人社局、医保局负责对定点医药机构进行年度千分制考评，考评结果与定点医疗机构的年终清算及下年度总额控制预算指标挂钩，考评合格的由市医保局与其续签下年度医保服务协议，不合格的不予签订医保服务协议。

第二十九条　各定点医疗机构要加强分级诊疗和转诊管理，严格控制市外转诊率，实现市域内就诊率达到90%。

第五章　基金管理和监督

　　第三十条　居民医保基金执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度；基金纳入社会保障基金财政专户，实行“收支两条线”管理，封闭运行。市财政应于每年第二季度按实际参保人数结算上年度财政补助资金，并及时将国家和省转移支付专项资金划入居民医保基金专户。

第三十一条　建立基金风险双向预警机制，对基金运行实行动态分析和监控。居民医保统筹基金累计结余应控制在静态支付月数6-9个月的水平。统筹基金当年节余率低于5%、或统筹基金累计结余不足6个月静态支付水平，市人社局应提出基金预警意见，报市政府批准后实施。

第三十二条　人社、财政部门应加强居民医保基金支出管理。任何单位和个人不得挤占挪用医保基金，不得以任何借口擅自增加开支项目或提高支付标准。

第三十三条　市医保局按照“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则，编制居民医保基金年度预算，由市人社、财政部门审核后，报市政府批准。年终编制居民医保基金年度决算，报市人社、财政部门审核，并接受市财政、审计部门的检查和监督。

 

第六章  相关责任

第三十四条 定点医药机构及其工作人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取居民医保基金支出的，由人社部门依据《社会保险法》第八十七条的规定责令退回骗取的医疗保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于医保定点服务机构的，解除服务协议；涉及其他行政部门职责的，提请相关部门依法处理；涉嫌犯罪的，移送司法部门追究刑事责任。

第三十五条　参保人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取居民医保待遇的，由人社部门依据《社会保险法》第八十八条的规定，责令退回骗取的医疗保险金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；涉嫌犯罪的，移送司法部门追究刑事责任。

第三十六条 医疗保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由人社部门依据《社会保险法》第八十九条的规定责令改正；给居民医保基金或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；涉嫌犯罪的，移送司法部门追究刑事责任：

（一）未履行医疗保险法定职责的；

（二）未将居民医保基金存入财政专户的；

（三）克扣或者拒不按时支付医保待遇的；

（四）丢失或者篡改缴费记录、享受医保待遇记录等医疗保险数据、个人权益记录的；

（五）有违反社会保险法律、法规的其他行为的。

　　第三十七条　单位或者个人违反本办法规定隐匿、转移、侵占、挪用居民医保基金或者违规投资运营的，由人社部门、财政部门、审计部门依据《社会保险法》和其他相关法律法规的规定责令追回；有违法所得的，没收违法所得；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；涉嫌犯罪的，移送司法部门追究刑事责任。

 

第七章　附　则

　　第三十八条　本办法由市人社局负责解释。

　　第三十九条　本办法自发文之日起施行，有效期至2019年1月30日。此前出台的城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗有关政策规定与本办法不一致的以本办法为准。本办法施行期间，国家法律法规和上级政策关于居民医保制度有新规定的，从其规定。