胆总管切开术

切开胆总管时，注意不要损伤肝动脉和门静脉。特别是在胆囊切除术后或胃部分切除术后的患者中，肝十二指肠韧带前面与肝脏、十二指肠或横结肠等周围脏器有严重的粘连，手术有一定的困难。

采用容易游离十二指肠、胰头的切口

取Mayo-Robson切口或正中切口，可容易使用Kocher法游离胰头。Mayo-Robson切口是经右侧腹直肌纵行切开，自切口上端沿肋缘向中线方向延长2~3cm。在肝圆韧带右侧切开腹膜，用腹壁拉钩连同肝圆韧带向左侧牵开，这样可良好显示胆囊。肋缘下斜切口不适用（图1）。

图1 胆总管切开探查常用的切口

a.Mayo-Robson切口；b.上腹正中切口；C.右肋缘下切口

仔细显露肝十二指肠韧带

再手术患者的肝十二指肠韧带周围粘连严重，显露有一定的困难。胃部分切除术后，肝脏多覆盖在十二指肠韧带前面，宜用手指紧贴肝脏作钝性分离。胆囊切除术后，胃、十二指肠或横结肠等多与肝床粘连。应从右外侧开始，紧贴肝下缘或肝脏脏面向中线分离，解剖出肝十二指肠韧带的后缘，根据解剖学关系，分离肝床部的粘连，显露出肝十二指肠韧带。

显露、确认胆总管的方法

胆总管位于肝十二指肠右缘，呈暗绿色，纵行剪开其上方的浆膜即可显露胆总管。因炎症或纤维化胆管壁肥厚辨认困难时，可以左手手指插入Winslow孔触摸肝动脉搏动，在其右侧以细针穿刺，吸出胆汁即可确认胆总管的位置。

切开胆总管的要点

在左右肝管汇合部至十二指肠上缘的中点切开，在预定切开的两侧小针细线各缝一针作牵引。提起牵引线，浮起前壁，尖刀纵行切开两牵引线之间的前壁。更换牵引线：撤除原牵引线，小针细线在左、右两侧胆管全层缝合一针作牵引。提起牵引线，用Cooper剪刀向十二指肠侧扩大切口至结石大小即可。此时注意不要损伤从十二指肠壁发向胆总管的小血管。在吸引器头端包一层纱布，吸掉胆汁以及随胆汁一起流出的小结石。用小镊子（pincette）取出切开处的结石。

简单的方法是生理盐水冲洗除去结石

首先，用与胆管直径差不多的粗橡胶导尿管插入肝侧和十二指肠侧，快速注入生理盐水，推完后立即拔出导尿管，使结石从胆总管切开处喷出（图2）。重复操作2~3次。然后，从胆总管切开处插入胆道镜观察有无残留结石、有多少结石和胆管内结石的状况（嵌顿还是浮游）。

图2 生理盐水灌注法除去结石

用Fogarty导管除去结石

有浮游结石时，可用Fogarty导管或经胆道镜用取石篮套住结石后取出。利用Fogarty导管时，要经结石与胆管壁之间的间隙将导管送向十二指肠侧，这时要注意导管顶端不能推压结石而导致嵌顿。待导管通过乳头进入十二指肠内，膨胀气囊。往外拔出导管，有阻力时说明已达乳头部，缩小气囊，让导管通过，一旦进入胆总管内时，再次膨胀气囊。然后，顺着胆总管走行慢慢拔出导管，将结石拖到胆总管切开处（图3）。

图3 应用Fogarty导管取石

嵌顿结石可用胆道镜取石或Kocher游离后取石钳取石

经胆道镜插入2叶钳或3叶钳，夹住嵌顿的结石并取出。使用钳子也不能夹住结石时，可行Kocher操作，用拇指和示指夹住结石，轻轻向上挤压，松动结石（图4），然后用Fogarty导管或取石篮套住结石并取出。有时也可利用液电碎石器或YAG激光破碎结石，或者经乳头切开成形除去嵌顿的结石。

图4 Kocher游离后，用手解除嵌顿

T管是非手术取石的通道

即使术中胆道镜检查确认没有结石残留，也不能百分之百保证没有遗漏结石。因此，常规放置T管，保留术后非手术取石的通道。

固定后，要术中胆道造影，检查T管的状态和有无造影剂漏出等情况。如果有异常发现，应调整T管位置或追加缝合胆总管。因乳头痉挛或水肿，术中胆道造影可表现为通过障碍样病变，若胆道镜检查没有异常发现，可在术后再行胆道造影，重新检查乳头功能。