唐步祺
第三节咳嗽之病理
祖国医学谓肺主气而出声,上连咽喉,开窍于鼻,为呼吸出入之门户。肺合皮毛,主周身之卫气。又肺为五脏之华盖,朝会百脉,为水之上源,主通调水道。又肺为清虚之府,主肃降。凡此皆肺所具之功能,以保卫人体生理活动之正常运行。但肺为娇脏,各种外邪病毒之袭人,常自口鼻皮毛而入,首先侵犯肺卫而引起咳嗽。故《内经》谓:“五气所主肺为咳”,“肺在变动为咳”,“肺病喘咳逆”,“肺胀满膨膨而喘咳”。张子和谓:“嗽之为病,自古归之肺,此言固不易也……” 《素问》咳论虽言“五脏六腑皆有咳,要之止以肺为主”。所谓“咳嗽以肺为主”’ “咳嗽必责之肺”,诚属确论。肺和气管有清洁、通气、湿润(喜润而恶燥)、保温(喜温而恶寒)、肃降(通调水道、降气)、卫外(合皮毛)诸功能,一遇邪气刺激,即咳嗽以祛除之。巢元方谓:“邪气与正气相搏,正气不得宣通而逆上咽喉之间,邪伏则气静,邪动则气奔上。”正足以说明咳嗽是呼吸道一种保护性的反射活动,是一种正邪斗争的过程,能达到清除外物痰涎,保护呼吸通畅,不受病邪侵袭之目的。但一超过限度,产生剧烈频繁之咳嗽,则可发生许多病理变化,而使肺卫功能受损。如发生炎症、充血(寒化热、火郁热)、水肿、分泌增多(痰涎壅盛),气道阻塞(寒凝则滞,呼吸不利),使肺气不宣,肃降失常,调水、通气、卫外诸功能俱受影响。即以普通感冒而言,除咳嗽外,常出现鼻塞、声重、流涕、喷嚏、发热、恶风、恶寒、自汗或无汗等呼吸道及表卫失调诸症状。其它各种内外诸邪所致之咳嗽,惧各伴有相应的病变,尤以脾、肾二脏与咳嗽、痰、喘关系密切,所以有“肺不伤不咳,脾不伤不久咳,肾不伤不咳喘。”“脾为生痰之源,肺为贮痰之器。”“痰之本,水也,源于肾;痰之动,湿也,主于脾;痰之成,气也,贮于肺。”种种说法。痰为咳嗽之内因,故李挻《医学入门》谓:“肺为五脏华盖,内通膀胱,外主皮毛,而为气之主。气逆而不下则咳,风寒乘之,气冷则滞,热邪乘之,气燥则郁,水饮乘之,与气相搏,寒热水气皆能生痰,又咳之所从始也。”但无论脾、肾水泛为痰,湿渍为痰,水饮上冲,以及其它种种病因,必须影响及肺而始发生咳嗽。以“咳证虽多,无非肺病。”“肺为气之主,诸气上逆于肺则呛而咳,是咳嗽不止于肺而亦不离于肺也。”此为咳嗽病机病理之概略,各种并发症状俱由此而引起,是为辨证论治所当首先留意的。
第四节咳嗽之诊治
如上所述,每当咳嗽发作,都会影响人体生理机能,而发生一系列的病理变化,表现为多种多样的证状。对之进行诊断,主要是运用四诊八纲的方法原则,掌握全部证状的属性,并结合各自的病因,详加辨析,而提出治则,据以处方用药,而达到疾病痊愈的目的。关于咳嗽证状之诊断,望色、闻声、切脉、观舌及病情询问,俱不可偏废,主要在探明咳嗽的性质,包括得病的久暂,突发与渐发,单发与连续,日夜的轻重,声音的强弱高低,痰量的多少,色泽、气味、稠粘的程度,是否带血,以及睡眠饮食、二便的实况,病史的经过,与年龄、性别、职业均应有所了解记载。尤应注意观察其体质之强弱,及并发的各种证状,如恶寒、发热、头痛、身痛、气短、气逆、喘息、咯血、呕吐、浮肿、自汗、盗汗,以及其它疾病引起的特殊症状,并结合切脉、观舌,审因所得之全部资料,辨明其阴阳、表里、寒热、虚实。其中表里、寒热、虚实,俱应统于阴阳,尤其内伤虚证,更应辩明其阴阳,故前人有“只要能辨别阴阳,随拈几样药都能治病”之说。能辩明阴阳,而又视察病势进展之缓急轻重,标本之所在,而提出治则,以处方用药,庶可避免误治,而获得预期之效果。
咳嗽病之治疗方法很多,《素问》咳论虽已论及病因、病机,及各种症状,而于治疗则仅简略谈及针法,谓:“治脏者治其俞,治腑者治其合,治浮肿者治其经。”仲景《伤寒论》及《金匮要略》始立方药治疗。自汉至今,所用方剂,丰富多采,各有所长,而其治法,则仍传统之汗、吐、下、和、温、清、消、补八法为主。如外感风寒,则宜辛温宣散,使邪从汗解,桂枝麻黄各半汤之类。吐法治痰,如张子和谓:“痰在胸膈之上,大满大实,非吐安能得出”,并用瓜蒂散加茶末治痰饮有效。朱丹溪亦重吐法,谓:“痰在膈上,必用吐法,泻亦不能去。”其方法又较张氏为多。即一般祛痰之剂,亦有吐法之遗意。下法一般很少用,但胃热极盛,及肺热移于大肠,大便艰涩之咳嗽,用大承气汤加减急下存阴而治愈者。至于小柴胡汤加减以治寒热往来之咳,苓桂术甘汤加减以治水饮冲肺之咳,则均属和法之运用。温药治咳者,如《伤寒论》谓:“膈上有寒饮,不可吐也,当温之,宜四逆汤。”上焦阳虚之咳,用温肺汤、姜桂汤,以及伤寒咳嗽之辛散,脾肾阳虚咳嗽之温补等皆是。用清法治咳嗽者,如银翘散、桑菊饮之清宣,清燥救肺汤之清润,百合固金汤之消滋均是。用消法者,如治湿咳用二陈汤、消痰汤,治呕吐小便不利之咳用五苓散,皆是消导之意。用补法治咳者,如气虚之用六君汤,血虚之用当归补血汤,气血两虚之用八珍汤,阴虚之用六味丸,阳虚之用附子理中汤,阴阳两虚之用八味丸等均是。此外,还有痰血碍气,喉间腥臭,及有痰窠囊,或左或右一边不得眠之咳,则用泻白散、四物汤加减治之。时行病毒疫疠痨菌,以及温邪犯肺等所致之咳,则有清温败毒饮及治温治痨诸杀灭邪菌之方治之。至其它各种疾病引起咳嗽兼证,则皆各治其本病而咳自愈。切不可见咳止咳,见痰化痰,凑集多种化痰止咳之药下大包围,更不可初咳即用止涩,邪盛即用大补,斯皆治疗咳嗽病证之要则。至于每一具体病例之辨证论治,以下章目当一一详述。
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