第五章 哮喘
第一节 概说
哮喘与咳嗽，一般均属肺系之病，多兼见，而状各不相同，治法亦每多互通，或仅大同而小异。哮与喘都以呼吸急促为特征。哮证在喘息之时，喉中有哮鸣之声，且病有夙根，为一种经常发作性的疾病，根据本病临床表现，哮必兼喘，故一般通称哮喘，相当于西医的“支气管哮喘”病范畴，是呼吸道的过敏性疾病。喘症则以呼吸急促困难为主，甚至鼻翼煽动，张口抬肩，但不一定兼哮，是以证状为名的一种疾病，多并发于各种急慢性疾病中，常为某些疾病重要的主症，论治中心。包括西医所指的肺原性和心原性呼吸困难，如喘息性支气管炎、肺炎，肺气肿、充血性心力衰竭等病，属于本病的范畴。
祖国医学经典著作，《内经》及《伤寒论》《金匮要略》尚无哮喘之名，仅言喘息，或喘咳相提并论，而不及哮。《内经》谓：“肺病者，喘咳逆气。”“淫气喘息，痹聚在肺。”《金匮要略》则谓：“肺胀，咳而上气，烦躁而喘。”又谓，“咳逆上气，喉中有水鸡声。”巢元方谓之“呷嗽”。其谓：“呷嗽者，犹是咳嗽也。其胸膈痰饮多者，嗽则气动于痰，上搏咽喉之间，痰气相击，随嗽动息，呼呷有声，谓之呷嗽。”所述证状，似与现今所说的哮喘相同。陈修园谓：“《金匮要略》膈上病痰满咳喘吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮”之证，即属哮喘之类。日本汉医丹波元坚谓：“肺胀即后世咳嗽哮喘之属”，亦可备一说。唐、宋以后，始多言及哮证，或谓与喘同，或谓与喘异。因而，其治疗有统言之者，亦有分言之者。主分言者，谓哮指哮吼，喘指喘息。虞搏谓：“喘以气息言，哮以声响名。”李梴辨喘谓：“呼吸急促者谓之喘，喉中有响声者谓之哮。”李中梓谓：“喘者，促促气急，喝喝痰声，张口抬肩，摇身撷肚。短气者，呼吸虽急，而不能接续，似喘而无痰声，亦不抬肩，但肺气壅而不下。哮者与喘相类，但不似喘张口出气之多，而有呀呷之音。呷者口开，呀者口闭，开口闭口，尽有声音，呷呀二音，合成哮字，以痰结喉间，与气相击，故呷呀作声，三证即当详辨。”又谓：“哮证似喘而非，呼吸有声，呀呷不已，良由痰火郁于内，风寒束其外，或因坐卧寒湿，或因酸咸过食，或因积火熏蒸，病根深久，难以卒除，避风寒，节厚味，禁用凉剂，恐风邪难解，禁用热剂，恐痰火易升，理气疏风，勿忘根本，为善治也。”李氏言禁用凉剂热剂，亦不可执。因哮证一般虽多为实证，但体质衰弱及久哮、常哮患者，亦不得概作实证沦治。表里寒热，自当各随所见证状而定，始为适当。
至于喘息，以呼吸急促为特征。所谓上气、短气、少气、气逆、气紧、气促等，俱与喘息有关，虚证实证，常见错出，最宜分辨。《内经》谓：“气有余，则喘咳上气。”即指实喘而言。又谓：“秋脉不及，则令人喘，呼吸少气而咳，上气见血，下闻病音。”即指虚喘而言。李东垣、王海藏俱谓，实与有余，当以《经》言：“邪气盛则实”断之。肺气果盛而有余，则当清肃下行而不喘，以其火入于肺，衰与不足始为喘。故所谓实与有余，皆非指肺气，而指肺中之邪。是实喘乃邪气之实，虚喘乃正气之虚。至其征象，则张景岳谓：“实喘者，气长而有余。虚喘者，气短而不续。实喘者，胸胀气粗，声高息涌，膨膨然若不能容，惟呼出为快也。虚喘者，慌张气怯，声低息短，皇皇然若气欲断，提之若不能升，吞之若不相及，劳动则甚，而惟急促似喘，但得引长一息为快也。”并谓：“实喘责之肺，虚喘责之肾。”《内经》论喘之处颇多，与五脏各有关联，而主要在肺，其次在肾。故历代医家，有谓肺主出气，肾主纳气者，有谓肺为气之主，肾为气之根者；有谓呼之气短为肺病，吸之气短为肾病者，有谓出气不爽为肺病，入气有音为肾病者。统而观之，其立论多大同而小异。即使病根在肾，亦必影响及于肺脏而始为喘。故《内经》谓：“诸气皆属于肺。”巢元方谓：“气血循行于经络，周而复始，皆有常度，肺为五脏上盖，主通行于五脏之气，若肺受邪，则气道不利。气道不利，则诸脏气壅失度，故气奔急也。”严用和亦谓：“《素问》云：‘诸气皆属于肺，’诸喘者亦属于肺。是以人之一呼一吸谓之息，呼吸之间，肺受其气，通乎营卫，合乎阴阳，周流一身，无过不及，然后权衡得其平矣。将理失宜，六淫所伤，七情所感，或因堕坠惊恐，渡水跌仆，饱食过伤，动作用力，遂使脏气不和，荣卫失其常度，不能随阴阳出入以成息，促迫于肺，不得宣通而为喘也。”可见今之所谓支气管喘息，及喘息性支气管炎者，古人已早有所论述。唐容川谓：“实喘之证有二：一是郁闭，一是奔迫。郁闭者，气不达于外，而壅郁于内也。奔迫者，上气喘息，由于气盛于下，而逆于上。虚喘亦有二证，一是肺虚，一是肾虚。肺虚作喘者，以肺居上焦，制节五脏，开窍于鼻、以通外气，以敛内气，血虚则火盛津伤，肺叶萎而不下垂，故气不得降，喘息鼻张，甚则鼻敞，若无关栏。肾虚喘息者，以气之根原于肾，火盛水枯，不能化气，是以气短而促，咳逆喘息，颊赤咽干。”可见实喘属肺，虚喘属肾之说，只言其概约，非谓毫无例外，仍当细心分辨，始能无误。至于按时发作之喘，则无论为寒、为热、为寒包热、为水湿、为食积，或兼哮、或兼咳，一般多为实证，惟频发、久发，则亦有实中夹虚者，其证大多突然而起，常在夜间发作，苦闷急促，呼吸极端困难，甚至气阻息塞，不能平卧，或坐或立，以舒其气，面色苍白青紫，口唇发绀，胸廓高张扩大，发作时间，常由数小时延至数日，呼吸困难剧烈之期已过，始咳出少量粘液浓痰。至其发作时间，则多在寒冷阴雨之际，尤以秋冬之交为多，是其特点。
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