四诊定攻下法之策略

中医的四诊，尤其是脉诊和腹诊，被自学中医者视为畏途，以我个人的体验，在临床过程中去学习和体会，脉诊和腹诊是不难掌握的。关键是要动手，不要光看不练。自己动手去切脉切腹，对于辩证处方很有用处。拣其要者介绍一下。
   汤本求真先生概括人体致病因素盖有三，一曰肠毒，病毒积聚在人的胃和大小肠，一曰水毒，病毒积聚在人体的肾、膀胱，一曰血毒，病毒积聚在人体之血液。一旦患病，必引起相应部位不适。中医治疗原则有很多，怯邪者有四：汗、吐、下、和，扶正我就不论了，无非补益而已。在用怯邪法中的攻下法治病时必赖脉诊和腹诊然后可定方案。若腹诊抵抗感强，腹实，腹硬，腹皮挛急，为邪实之迹象，虽病人正在泻，病人身体看似极虚弱，仍应以攻下法为主，治病必求其本，病人表面的虚弱乃因邪阻三焦，使得生化功能和呼吸功能逐渐衰竭，泻通脏腑则病人立即有起死回生之效，然而庸医见到病人虚弱不堪，呼吸艰难，水米难入，逡巡而不敢攻下，错失良机，投大剂补益之药，使病人拥堵的脏腑愈益拥堵，病人死了，家属也不怪医生治无当，只怨自家人病得太重了。此即古人所说“大黄救人无功，人参杀人无罪”也。当用大黄芒硝之属攻下而不敢用，则急症病人将得不到挽救。攻下法为张子和所擅用者，张子和对攻下法独有心得，曾言攻下法“不补之中有大补焉”，病人脏腑气血阻滞消除，则可进饮食，生化气血，去瘀生新。泻下法正泻五脏六腑之肠毒、水毒并人体之血毒之不可替代的治法。张景岳将攻下峻药“大黄”列为“药之四维”——中药中的四味最关键的药之一，可见攻下药在中医中之重要性。临床治病时若腹诊确切，当选攻下法。病人二便闭塞之时，首先要利大便，大便通而小便易通。切忌为西医所误导。
   若腹诊时病人腹部柔软无力，腹部完全无抵抗感，则即便病人十数日不大便，也不可滥用攻下之法，此时病人腹内已空无一物，其不大便之原因，是正虚所致，此时宜大剂扶正以改善病人脏腑器官功能。
   但古今攻下剂很多，令人颇难选择。概言之，不外乎两类：直攻，攻补兼施。大小承气汤之属，为直攻之剂。若望诊见病人气血充盈，身体壮实，青筋暴露，脉诊见病人脉属阳脉，脉劲实有神，宜直捣黄龙，投承气汤速下，此时病人之喘、呼吸急促皆为兼证，腹实去而呼吸通，不必为其假象所惑。另一类攻下剂则为攻补兼济，若病人脉沉细迟缓无力，但是同时腹满腹胀，腹直肌抵抗感很强，此时宜攻补兼施，以桂附参芪熟地阿胶等扶阳滋阴。
   若脉数促涩紧弦结代等，此时不但脏腑不通，气血亦严重不通，瘀热严重，宜于泻下之剂中更加活血化瘀清热解毒类药，速通气血清热。
   可攻与不可攻之关键在于脉有神与无神。脉来或浮或沉或大或细或长或短，只要脉尚呈规律性搏动，皆为有神之脉，即便出现结脉代脉，只要脉象平稳，皆为有神之脉，病人可救。若脉散乱无规律，则已为无神之脉，此时病人已经病入膏肓，司命莫救，慎勿攻下。
   还需结合问诊，询问病人自我感觉，是否口渴、畏寒、烦躁等，然后酌情判断，或适度滋阴，或适度扶阳，或散结，或行气，选药组方，疗效可期。
   四诊结合，然后综合判断，用药效果才能好。没有四诊而率下猛剂，病人将不死于病，而死于医。