附子，为毛茛科植物乌头的侧根，生用或制用。大辛大热、有毒，入心、脾、肾经，通行十二经。其性走而不守，功能回阳救逆，补火助阳，散寒止痛。适用于亡阳暴脱，脉微厥逆，肾阳不足之畏寒肢冷、阳痿阴冷，脾肾阳虚、阴寒内盛之脘腹冷痛、吐泻转筋、脚气、水肿，寒湿痹阻之肢节疼痛等病症，其回阳救逆之功，它药难比。
附子是中医临床的一味常用药，在危重病症和慢性疑难杂症的治疗中功效显著，但其毒副作用也被很多医家所畏惧。《中华人民共和国药典》收载了附子反半夏和瓜蒌一说，但实际上，古代及现代医家将附子、半夏同用的病案颇多，附子、瓜蒌同用记载的数量虽不似前者，但亦散在各类方书及病案中。笔者收集了历代方书、本草及古今著名医家相关医案中运用附子与半夏、瓜蒌的论述，希望为如何理性、安全、有效地运用附子，在临床中最大限度地发挥其作用提供参考。
1、附子与半夏
附子、半夏药对，在2005年版《中华人民共和国药典》中属于中药“十八反”的配对，但矛盾的是，此药对历家多有应用。两者伍用，是否确为临床配伍禁忌？笔者对附子、半夏配伍结构的历史沿革进行整理后发现，附子与半夏相伍，最早见于《金匮要略》腹满寒疝宿食病篇所列之附子粳米汤，原为治“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满呕吐”而设。仲景用治寒邪内阻，阴寒湿浊上犯出现以腹中雷鸣疼痛，胸胁逆满呕吐之证时，用炮附子一枚，附子乃大辛大热之品，可大补不足之元阳，散阴寒之气。用半夏半升，半夏味辛苦而性温，能辛开苦降，燥湿化浊，降逆和胃，助附子除阴寒湿浊之邪。两者相配，有相辅相成之意，可收温暖中焦，降逆和胃，散寒止痛之功。叶橘泉教授评附子粳米汤，谓半夏“去胃之积水”，认为该方之妙就在“附子半夏相伍”，“二者缺一，效即不佳。”《金匮玉函经二注》亦云：“故圣人以附子回阳，阳回而寒去矣，半夏散满，满散而呕吐止矣。
后世医家半夏、附子配用的方剂颇多，如 唐·《备急千金要方》治“胸中痰饮结聚，脐下弦满，呕逆不得食”之大茯苓丸（茯苓、白术、当归、橘皮、附子、生姜、半夏、桂心、细辛）、宋·《太平惠民和剂局方》治“痰饮停于膈脘，头目昏眩，吐逆涎沫”之渫白丸（生附子、生硫黄、生南星、生半夏、盆消、元精石）、宋·《扁鹊心书》治“胃虚冷痰上攻，头目眩晕，眼晕呕吐”之附子半夏汤（川附子、生姜、半夏、陈皮）、宋·《圣济总录》治“伤寒咳嗽，头痛”之半夏汤（半夏、炮附子、款冬花、麻黄、炮姜）、元·《世医得效方》治“阳气衰微，风痰上扰，致患痰厥神昏，头晕语涩，手中搐搦”之大省风汤（川芎、半夏、防风、炙甘草、全蝎、炮附子、炮川乌、木香、南星）、明·《医学入门》治“胃冷生痰”之半附汤（生附子、半夏、生姜）、明·《丹台玉案》治“中脘寒痰，呕吐不止”之调胃和中汤（大附子、橘红、苍术、青皮、草果、子丁香、半夏）、清·《辨证录》治“肝郁气滞，痰浊壅积，致患呆病，终日不言不语，不思饮食，忽歌忽笑，洁秽不分，亲疏不辨”之洗心汤（人参、茯神、半夏、陈皮、神曲、甘草、附子、菖蒲、生枣仁）等。近代《丁甘仁医案》中以附子配半夏者就有50多处，其治疗病种达10余种，包括痰饮、疝气、中风、伤寒、肿胀、痢疾、哮喘、痹证等 。附子及半夏均用生品者亦不少见， 其中较著名的应用有以生附子、生半夏、生姜相配（三生饮）治痰眩（《赤水玄珠》）。后世不仅用治痰眩，更喜将其用于真中风危证。如《医学从众录》中载治真中风之“心绝”、“肝绝”、“脾绝”、“肾绝”、“肺绝”等虚极阳脱之证，以三生饮一两，加人参一两（另煎浓 汁），调入灌之。又载 ： “如阴脏之人，素多内寒，而风邪中之，则风水相遭，寒冰彻骨，亦猝倒不省人事，口开手撒，尿出，脐下冰冷，痰声漉漉，如水沸之势，急用三生饮加人参，或用人参二两，附子一两，生半夏三钱，煎一钟，如生姜汁半匙，蜂蜜一蛤蜊壳灌之，亦有得生者。”以上所举医家，以半夏、附子相伍，应用治疗各种急慢性疾病虽各不相同，但基本病机都有“寒”和“痰”的共性。
现代中医名家颜德馨认为，半夏辛开散结，燥湿运脾，温阳化饮，降逆止呕，附子温里扶阳。两者同用，既可温脾阳，又能降逆止呕，治胃寒反胃，对幽门梗阻，恶心呕吐，朝食暮吐，形寒畏冷等症有较好疗效。有学者用附子与生半夏久煎同服治慢性肾炎 尿毒症关格吐逆，亦甚为效验。又 “病痰饮者，当以温药和之”，“阳气不到之处，即为痰饮停滞之所”，故附子配半夏，可补半夏温化之不逮，二药配伍治寒饮哮喘，常获较好疗效。有学者于临证中常将二药配伍使用，屡用屡验，无不良反应。治寒饮哮喘者，用生半夏，其燥湿之功有余而温化之力不足，对肺心病心衰，咳喘日久，动则气促加剧，难以平卧，咯痰白色泡沫而量多，面浮肢肿，口唇紫绀，每用麻黄附子细辛汤加半夏，病情能较迅速缓解。
从前文中，可看出附子与半夏的临床运用非常广泛，有大量的方书及医案可考。笔者从本草源流出发，翻阅清代之前的本草，发现并无明言附子反半夏者。如《雷公炮制药性解》中， 乌头项下言“反半夏、瓜蒌、贝母、白蔹、白及”，但同页的附子项下则 只言“恶蜈蚣。”李时珍在《本草纲目》中不仅未收载附子反半夏之说，在附子条下附方中还引载：“胃冷有痰，脾弱呕吐。生附子、半夏各两钱，姜十片，水两盏，煎七分，空心温服。一方：并炮热，加木香五分。”而清代本草中，附子条下记载反半夏的著作有《本草从新》、《本经逢原》和《本草备要》等。《本草从新》中只记载附子反半夏，而未提及草乌是否反半夏。《本经逢原》对所有相反药的记载极不一致，如川乌附子只反半夏，草乌则未提及是否反半夏。且附子反半夏是否有确凿的临床案例，亦未见记载。《本草备要》亦是类似，只在附子条下言反半夏，草乌条下则只字不提，对附子、川乌、草乌的分类亦没有《本草纲目》全面细致。
现代药理研究方面，有学者对附子及半夏配伍后的毒性做了系统研究。如万国庆根据药理实验结果认为，姜半夏与制附子的单煎混合剂及混合煎剂与附子单煎剂相似，两药相配后没有出现毒性增 强的作用。夏立荣等从姜半夏与附子对小鼠的急性毒性实验结果发现，姜半夏与附子混合煎剂、附子与姜半夏单煎混合剂的毒性均与制附子单煎剂毒性相似，认为在常量下两药可以配伍使用。 姜春华、朱良春、颜德馨等名家都曾撰文驳斥过半夏反附子之说。另据陈馥馨统计，在《普济方》和《全国中药成药处方集》中含十八反组对的共411方，以半夏配附子方数最多，达163 方。笔者在研究附子药对配伍的研究中，曾从彭怀仁教授主编的《中医医方精选辞典》搜集含附子的方剂。以含附子方药味数不超过13味（含13味）为限，共收集1058方。其中附子与半夏的配伍频次为92次，占8.7%，位居配伍高频次列表的第15位，亦可证其配伍运用之广。
2、附子与瓜蒌
附子大辛大热，入心、脾、肾经，功能助阳补火。瓜蒌性味甘、寒。归肺、胃、大肠经。功能清热化痰，宽胸散结，润肠通便。《本草思辨录》云：“栝楼实之长，在导痰浊下行，故结胸胸痹，非此不治。”但附子与瓜蒌同用，在古代记载方剂中，并未见用治胸痹者，而多用治久泻、脱肛、肠风下血、脓血不止等证属寒湿或虚寒者，且瓜蒌在方中的炮制方法均为“烧存性”。方如宋·《太平惠民和剂局方》钓肠丸，宋·《圣济总录》二矾丸，明·《医方考》举肛丸等。
附子反瓜蒌的本草考证，与半夏一致，亦为清代始载。这可能也是清代少有记载附子与瓜蒌同用的方剂与病案的原因。后至近代，祝味菊吸取现代西方医学的知识，喜在用瓜蒌薤白白酒汤治胸痹时加附子。他认为瓜蒌薤白白酒汤宽胸理气之力强，并认为若加附子振阳之品，其效更彰。其后，越来越多的医者将附子、瓜蒌同用，用治胸痹、胆结石、胃炎等证属痰湿停滞或痰瘀互结者。
现代医家喜将两药合用，用治心脏病、肺心病等。如张伯臾认为，二药相伍，温阳宽胸，用治阳虚寒凝，胸阳痹阻而成之胸痹，疗效甚佳，并未见到毒副作用。《中医急证大成》一书中，记载了不少附子与瓜蒌同用治疗急症的临床报道。如“天津河西医院用康心一号：瓜蒌、薤白、半夏、丹参、附子、肉桂、沉香、红花等治疗心绞痛患者343例，总有效率94.8%，心电图有效率70%”；“湖南中医学院采用参附汤合苓桂术甘汤加味，治疗慢性心衰80例均获效。药用红参、附片……丹参。心胸憋闭者加郁金……瓜蒌；咳嗽痰多者加紫菀……瓜蒌、法夏” ；又载“江西中医学院用参附汤合生脉散为主方，药用红参，熟附子、五味子、麦冬。……舌紫黯，胸胁隐痛者，加丹参……瓜蒌。所治16例中，仅4例配合地高辛，另12例均未用强心剂而心衰得到纠正。”其他的临床报道还有张问渠等治疗60例急性心肌梗死患者的经验：“阳虚血瘀挟痰浊者，常用参附汤、真武汤、当归四逆汤等，加用丹参……瓜蒌、陈皮等。”
此外，还有将附子、瓜蒌同用治疗胃炎及胆石症者。彭振声以半夏瓜蒌附子配伍治疗慢性胃炎67例，处方为：瓜蒌20g，半夏20g，黄连5g，附子6g，蒲公英12g，党参15g，生甘草5g。结果总有效率从临床症状改善评定为52例，占82%。其中34例进行胃镜复查，有病变程度减轻或范围缩小者27例，占79.4%。所有病例均未见毒副反应。此外，黄增峰总结，附子配瓜蒌薤白半夏汤治胆石症有独特疗效，且未出现不良反应。
3、小 结
综上所述，从古代及近代的本草典籍、方书及医家医案来看，附子与半夏、瓜蒌的配伍运用均不少见，现代临床运用及实验研究，亦有支持其临床使用的依据。笔者认为，附子反半夏、瓜蒌之说欠妥，有待进一步深入研究探讨，以更好地将两者运用于临床。（十三行国医馆 中医学硕士 程桂生中医师 摘录 2016-03-11）
来自：中医程桂生 > 《中医名家学术经验》
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